神经调节辅助 (NAVA)通气

神经调节辅助 (NAVA) 通气是一种相对较新的通气模式，其中呼吸机利用隔膜 (Edi) 的电活动来产生适当的呼吸并帮助通气的患者。

介绍

尽管最早报道使用机械通气是在 16 世纪，但在 20 世纪呼吸衰竭患者中已广泛使用。几十年来，强有力的临床证据支持最佳的呼吸护理和呼吸机支持。机械通气由呼吸流量或压力的变化触发。呼吸流量的变化（通常称为流量触发）可能会导致误触发或漏触发。这会产生患者-呼吸机不同步。有创机械通气会导致肺泡过度膨胀、肺漏气和小气道损伤。1999 年，Sinderby 等人首次描述机械通气的神经控制概念。NAVA 呼吸机通过专门放置的鼻胃导管检测隔膜的电活动（肌电信号）。2007 年，FDA 批准在所有出生体重小至 500 克的患者中使用 NAVA。

解剖学和生理学

正常呼吸

大脑中的呼吸中枢通过膈神经传递冲动来激活自主呼吸。洛伦科等人研究表明膈肌活动与膈神经活动成正比。这会导致肌肉收缩，并通过产生负肺泡压力来允许空气流入。膈神经冲动先于膈肌收缩。呼吸运动的深度和循环取决于呼吸中枢输出。

Edi 信号的生理学

身体中的所有肌肉都通过产生电活动来刺激肌肉收缩。神经刺激控制这种电活动。NAVA 呼吸机利用这种电活动以同步方式协助患者的呼吸努力。Edi 是 NAVA 发挥作用的主要要求，也是呼吸机触发的主要来源。理论上，NAVA 克服了比例辅助通气的限制，例如漏气和患者与呼吸机之间的不同步。呼吸机呼吸由这种电活动的变化触发和终止。压力与 Edi信号成比例传递，并在 Edi 信号减弱时结束。呼吸机显示两种形式的 Edi；Edi max（峰值吸气）和 Edi min（隔膜的强直活动）。

NAVA 级别

NAVA 电平将 Edi 信号转换为适当的压力。NAVA 水平表示为 cmH2O/µV。在通气期间，呼吸机将通过将每个 Edi 乘以 NAVA 水平来传递压力。增加或减少 NAVA 水平将改变相同 Edi 的压力输送。然而，压力传递会随着每次呼吸努力而变化，并且取决于测量到的隔膜的电活动。因此，患者可以控制自身压力和呼吸机压力，从而提高同步性和舒适度。计算峰值吸气压力 (PIP) = NAVA 水平X (Edi max-Edi min) + PEEP

适应症

在成人、儿童或新生儿中使用 NAVA 没有具体的适应症。它可用于所有需要使用传统呼吸机的情况。

成人

急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性低氧性呼吸衰竭 ，呼吸窘迫综合征（RDS），肺动脉高压（原发性或继发性），评估特定情况下的呼吸活动，例如中枢性低通气综合征。

禁忌症

在呼吸驱动完整的情况下，任何限制呼吸驱动或任何膈肌解剖缺陷的情况都可能是禁忌的，包括：中枢：麻痹，由于重度镇静或脑损伤而抑制呼吸驱动，外周：膈神经损伤或使用麻痹剂，结构：食管闭锁和膈疝。

设备

Servo-I 呼吸机是一种常用的呼吸机，是唯一与 NAVA 导管兼容的呼吸机。

人员

熟练的呼吸治疗师必须设置机器，护士将插入Edi 导管。

准备

人员必须插入并验证正确的 Edi 导管位置，并检查机器是否正常运行。

技术

九个微型电极阵列嵌入导管内，导管位于食管下段横膈膜水平。这些电极持续检测隔膜的电活动并将此信息传输到呼吸机。Edi 导管的正确定位分为三个步骤。解剖放置：放置导管的最常见做法是测量从鼻子到耳垂到剑突的距离（NEX 方法）。不推荐使用润滑剂，因为它可能会干扰 Edi 信号测量。代替润滑剂，可以将 Edi 导管浸入水中。电极位置验证：ECG 波形在呼吸机的“Edi 导管定位”窗口中可视化。P 和 QRS 波存在于顶部电极（靠近右心房）。下部导联（靠近胃）出现 P 波缺失和 QRS 波减弱。Edi 信号的验证：信号微弱或缺失可能表明使用了神经紊乱、镇静剂或肌肉松弛剂。一旦第二条和第三条引线以蓝色突出显示并记录插入，请固定导管。

初始 NAVA 设置：呼气末正压 (PEEP)，触发，备用呼吸机设置，吸入氧分数 (FiO2)，警报设置，NAVA 级别，应选择 NAVA 电平以实现 (5-20µV) 的目标 Edi 范围。如果 Edi max < 5 µV，则降低 NAVA 水平，如果 Edi max> 20 µV，则提高水平。NAVA 水平通常以 0.1-0.2 cmH2O/µV 为增量进行调整。

PEEP

氧合和肺扩张主要由 PEEP 决定。根据早期呼吸机设置或根据患者年龄设置相同的 PEEP。触发，触发 Edi 应为 0.5 µV。备用呼吸机设置，应根据呼吸频率、PEEP、潮气量、吸气时间和吸气峰压选择合适的呼吸机设置。它可能类似于早期的呼吸机设置。如果缺少触发 NAVA 呼吸的 Edi 信号，这些将启动。氧分压，氧气需求应根据目标氧饱和度进行调整，具体取决于疾病的状况。警报设置，应根据患者选择最大压力和呼吸暂停时间。呼吸暂停时间应为 2-4 秒。

NAVA 通气期间的监测，氧饱和度，经皮二氧化碳压，Edi 信号（监测呼吸机上的趋势），动脉/毛细血管血气。

趋势

每分钟切换到备用模式的次数：这表明患者进入备用模式的频率。如果数字较高，则当前的呼吸暂停时间可能太短，患者可以忍受更长的呼吸暂停时间。

备用模式的时间百分比：如果患者大部分时间都处于备用通气状态，那么患者可能还没有准备好脱机，或者表明导管位置不当。

脱离 NAVA 呼吸机

与压力辅助通气不同，脱机在 NAVA 中自发发生。动脉或毛细血管血气是监测呼吸机需求的重要工具。NAVA 呼吸机脱机是通过调整 NAVA 水平实现的。如果血气可以接受，将 NAVA 水平降低 0.5-1 cmH2O/µV。考虑在 NAVA 水平达到 1 cmH2O/µV 时为患者拔管。如果患者临床表现稳定，那么在拔管前可以考虑以下几点。增加呼吸暂停时间，减少备份设置，降低 NAVA 水平，NAVA 期间的故障排除。患者出现呼吸窘迫和氧气需求增加，导管错位，上气道阻塞，超过压力限制，高 Edi（支持不足的通风），后备压力不够，Edi监控（图2）。

并发症

使用 NAVA 通气模式没有具体的并发症。但是，它会引起与其他机械呼吸模式相同的并发症，如呼吸机引起的肺损伤、呼吸机引起的膈肌功能障碍、呼吸机引起的肺炎和气胸。使用 NAVA 时，呼吸机引起的肺损伤和呼吸机引起的膈肌功能障碍的几率较小，因为压力的传递与患者的努力成正比，并且报告显示使用 NAVA 时对 PIP 的需求较低。

临床意义

如前所述，NAVA 旨在克服比例辅助通气的局限性。然而，NAVA 有几个潜在的好处。患者-呼吸机同步：机械呼吸机同步取决于两个因素 - 机械呼吸输送的时间和呼吸机的压力量。横膈膜活动（来自大脑的信号）和流量触发呼吸机的呼吸机反应存在延迟。然而，当横膈膜接收到来自大脑的信号时，NAVA 会提供机械呼吸。贝克等人。和 Breatnach 等人报告在婴儿和儿童的 NAVA 试验中改善了专利呼吸机同步性。它减少患者的不适和激动，同时提高同步性。同步呼吸努力与改善通气和氧合有关。改进同步将通过限制气压伤和容积伤来防止进一步肺损伤。改善同步性还导致镇静剂（阿片类药物）使用减少。漏气：漏气在有创和无创通气中都很常见。尽管如此，通过选择适当尺寸的气管插管（带袖套或不带袖套）和呼吸机中补偿回路，可以最大限度地减少泄漏。在无创通气中，漏气可能是更大的问题。它表明，即使存在 75% 的空气泄漏，NAVA 也会继续有效触发。早产儿的益处：近年来，NAVA 的使用有所增加，并在早产儿和足月儿中进行了广泛的研究。卡利奥等人。比较早产儿（28 至 36 周 GA）的NAVA 与传统呼吸机，并显示接受 NAVA 治疗婴儿对 PIP 需求较低，但次要结局（如支气管肺发育不良、机械通气时间或气胸）存在差异。在一项多中心回顾性审查中，发现 NAVA 在 67% 的严重 BPD 婴儿的呼吸稳定性方面是成功的。因此，NAVA 也可以安全地用于早产儿。然而，需要一项精心设计的随机对照试验来评估 NAVA 通气在降低 BPD 发病率方面长期有效性。无创模式：无创 NAVA 的工作原理与有创 NAVA 完全相同，但通气是通过鼻尖或面罩进行的。非侵入性 NAVA 已被证明即使在高泄漏环境中也是有效的。当婴儿拔管接受无创 NAVA 通气时，与无创压力通气相比，婴儿的拔管时间更长，需要的 PIP 更低。设置非侵入性 NAVA 和其他监测方法与侵入性 NAVA 相同。

提高医疗团队协作

与任何其他呼吸机一样，NAVA 也需要医生、注册护士和呼吸治疗师的密切协调，以实现更好的管理。在任何重症病房实施之前，都需要适当的教学和指导。尽管 NAVA 在少数研究中显示出有希望的结果，但其广泛使用仍需要更大规模的研究。为了在给定患者中获得更好的结果，需要适当的监测、记录和趋势呼吸机数据。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.