临床研究|小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在脊柱矫形术后持续静脉镇痛中的应用

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小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在脊柱矫形术后持续静脉镇痛中的应用

彭粤 武雅琦 邓嘉丽 邓梦娟 韩红 肖亮 赵丽霞 任从才

中山大学附属第八医院麻醉科

通信作者：彭粤

Email: hg_84396959@sina.com

【摘要】目的 探讨小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在脊柱矫形术后持续静脉镇痛中的应用效果。方法 选择2020年6月至2021年6月择期行脊柱矫形术患者36例，男18例，女18例，年龄18～64岁，BMI 17～29 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。采用完全随机设计法将患者分为两组：艾司氯胺酮复合舒芬太尼组（ES组）和单纯舒芬太尼组（S组），每组18例。ES组静注艾司氯胺酮0.25 mg/kg复合舒芬太尼1.5 μg/kg行PCIA，S组静注舒芬太尼2 μg/kg行PCIA。记录术后2、4、8、12、24、48、72 h静息和活动时NRS评分和Ramsay镇静评分。记录PCIA总按压次数、有效按压次数、PCIA中舒芬太尼总用量。记录术后住院时间、术后0～24、24～48、48～72 h头晕、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生情况。结果 与S组比较，ES组术后2、4、8、12、24、48、72 h静息和活动时NRS评分明显降低（P＜0.05），术后2、4、8、12 h Ramsay镇静评分明显升高（P＜0.05），PCIA总按压次数、有效按压次数、PCIA中舒芬太尼总用量明显减少（P＜0.05），术后0～24 h恶心呕吐发生率明显降低（P＜0.05）。结论 小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼用于脊柱矫形术后可以提供更好的镇痛、镇静作用，减少持续静脉镇痛舒芬太尼总用量，降低术后恶心呕吐发生率。  

【关键词】艾司氯胺酮；舒芬太尼；脊柱矫形术；镇痛  

脊柱矫形术创伤大、出血多、术后疼痛剧烈、易发生恶心呕吐，术后如何安全有效地镇痛是重要的临床问题［1］。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，用于脊柱矫形术后剧烈疼痛的镇痛［2］。新型NMDA受体拮抗药艾司氯胺酮具有镇静、镇痛作用［3］，可以对抗阿片类药物导致的呼吸抑制［4］、减少术后镇痛药物用量、延长术后镇痛时间等［5］，其拟交感特性在维持循环稳定方面有优势。本研究拟探讨小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在脊柱矫形术后持续静脉镇痛中的应用效果，为临床提供参考。  

资料与方法

一般资料  本研究经医院医学伦理委员会批准（2020-052-01），中国临床试验中心注册（ChiCTR2100053088），患者或家属均签署知情同意书。选择2020年6月至2021年6月择期行脊柱矫形术的患者，性别不限，年龄18～64岁，BMI 17～29 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：严重的心肺、肝肾功能障碍性疾病，近期有镇静、镇痛类药物使用史，酗酒史，吸毒史。

分组与处理  采用完全随机设计法将患者分为两组：艾司氯胺酮复合舒芬太尼组（ES组）和单纯舒芬太尼组（S组）。手术结束前中心静脉侧管连接PCIA，ES组静注艾司氯胺酮（批号：210522BL）0.25 mg/kg复合舒芬太尼1.5 μg/kg行PCIA，S组静注舒芬太尼（批号：11A9051）2 μg/kg行PCIA，两组背景剂量4 ml，自控剂量4 ml，间隔时间8 min，总剂量200 ml。

麻醉方法  患者术前禁食8 h，禁饮6 h，均无术前用药。入手术室后患者上肢建立上肢静脉通路，采用20G静脉套管针，建立有创监测通道，桡动脉穿刺采用20G动脉套管针进行桡动脉穿刺。连接麻醉深度监测设备，静脉依次推注依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg进行麻醉诱导，待熵指数降至60，可视喉镜下行气管插管，气管导管内径7.0～8.0 mm，插管深度22～24 cm，双肺听诊后调整深度，气囊充气适中。机械通气使用容量或压力机械通气模式，设置VT 8～10 ml/kg，RR 12～15次/分，氧流量1 L/min，空气流量1 L/min，维持气道内压力＜30 cmH2O。中心静脉通道选择8.5F三腔中心静脉套管。麻醉维持：持续静脉泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚TCI效应室靶控浓度2～4 μg/ml、瑞芬太尼TCI效应室靶控浓度4～8 ng/ml。手术结束分层缝合伤口时，停用右美托咪定、丙泊酚，持续靶控输注瑞芬太尼至手术结束。

观察指标  记录麻醉时间、手术时间和术后住院时间。记录术后2、4、8、12、24、48、72 h静息和活动时NRS评分和Ramsay镇静评分。记录PCIA总按压次数、有效按压次数、PCIA中舒芬太尼总用量。记录术后0～24、24～48、48～72 h头晕、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生情况。

统计分析  参照文献［6］的研究结果，根据NRS评分和Ramsay镇静评分，多个样本均数进行比较，设置α=0.05，1-β=0.8，采用PASS 11.0软件计算每组需要患者15例。

采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用两独立样本秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究初始纳入患者36例，无一例剔除，每组18例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间、手术时间和术后住院时间差异均无统计学意义（表1）。

与S组比较，术后2、4、8、12、24、48、72 h ES组静息和活动时NRS评分明显降低（P＜0.05）（表2）。

与S组比较，术后2、4、8、12 h ES组Ramsay镇静评分明显升高（P＜0.05）（表3）。

与S组比较，ES组PCIA总按压次数、有效按压次数、PCIA中舒芬太尼总用量明显减少（P＜0.05）（表4）。

与S组比较，术后0～24 h ES组恶心呕吐发生率明显降低（P＜0.05）（表5）。

讨    论

新型NMDA受体拮抗药艾司氯胺酮是氯胺酮的旋光异构体，药理学特点与氯胺酮相似，但艾司氯胺酮的镇痛效果更强，为氯胺酮的3～4倍，清除率更强，不良反应更少，生物利用度和短清除半衰期使其麻醉更加可控，人体载药量更少，患者苏醒更快［7-8］，同时对神经病理性疼痛和阿片类药物耐受有一定的治疗作用，并具有潜在的神经保护作用，在欧美国家主要研究及应用集中于抗抑郁方面［9］。美国医师协会围术期急性疼痛治疗小组［10］研究表明，支持两种作用机制不同的药物通过同一途径给药，增强镇痛效果，而不良反应不变或减少。Wang等［11］Meta分析表明，静脉注射艾司氯胺酮可在术后短时间内减少阿片类药物用量、降低术后疼痛评分。钱夏丽等［12］研究表明，艾司氯胺酮0.5 mg/kg复合丙泊酚1 mg/kg可以提高宫腔镜检查术患者的麻醉及术后镇痛效果，减少术中丙泊酚用量，且不良反应轻微。舒芬太尼为强效麻醉性镇痛药，其镇痛强度约为芬太尼的5～10倍，舒芬太尼注射后起效快，但持续时间短，能从脑等组织迅速再分布于脂肪组织，终末消除半衰期约为2.5 h，本研究中麻醉时间5～9 h，麻醉诱导使用的舒芬太尼用量为1 μg/kg，不影响术后静脉镇痛。本研究参照文献［13］的方法进行预试验后，静脉镇痛选择艾司氯胺酮0.25 mg/kg复合舒芬太尼1.5 μg/kg与单独使用舒芬太尼2 μg/kg进行比较，结果显示，术后2、4、8、12、24、48、72 h静息和活动时艾司氯胺酮复合舒芬太尼的患者NRS评分明显低于单独使用舒芬太尼的患者，术后2、4、8、12 h Ramsay镇静评分明显高于单独使用舒芬太尼的患者，且术后0～24 h恶心呕吐发生率低于单独使用舒芬太尼的患者，可能原因为脊柱矫形手术切口长、术后疼痛剧烈，PCIA按压次数增加、阿片类药物剂量相关的恶心呕吐发生率升高，舒芬太尼复合艾司氯胺酮的患者舒芬太尼用量减少从而降低了不良反应发生率。邱凤等［14］在脊柱融合术后使用艾司氯胺酮1 mg/kg复合舒芬太尼1.5 μg/kg镇痛可改善术后镇痛效果，减少阿片类药物需求。艾司氯胺酮用于PCIA最佳有效剂量和安全剂量目前仍在探索实践中，本研究在脊柱长节段矫形手术后镇痛使用的艾司氯胺酮，远低于既往围术期艾司氯胺酮用量，低剂量可明显减少不良反应的发生［15］，舒芬太尼用量亦减少，术后镇痛、镇静效果好。近年来，随着脊柱矫形手术围术期对神经保护的重视，体感及运动诱发电位已经成为常规的神经功能监测手段，氯胺酮可以增加诱发电位的振幅［16］，艾司氯胺酮作为一种辅助用药，用于全麻是否可以降低其他麻醉药物对诱发电位的抑制作用、更易于围术期神经功能监测，有待进一步研究。

综上所述，舒芬太尼1.5 μg/kg复合艾司氯胺酮0.25 mg/kg用于脊柱矫形手术后持续静脉镇痛，镇痛镇静效果优于舒芬太尼2 μg/kg，且无明显不良反应。作为新型NMDA受体拮抗药，艾司氯胺酮“平衡镇痛”的优点可为脊柱矫形手术提供有效镇痛。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.09.009

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