【话险危夷】主动脉瓣修复术治疗左心室机械辅助后主动脉瓣关闭不全

背景：

心脏供体短缺是全球普遍面临的问题。在欧美国家，永久性心脏辅助装置植入已成为终末期心脏病治疗的主力，其中以左心室辅助装置（LVAD）为主。随着其工艺、材料、临床治疗证据得到不断完善，应用比例不断增加，使患者获益的同时，我们也应当重视其相关并发症的防治。

在2022年7月《Journal of Cardiac Surgery》杂志中的一文，Singhal AK等人完成了一项相关分析。

其认为在接受左心室辅助装置（LVAD）植入术的患者中，中、重度主动脉瓣关闭不全（AI）就是一种严重的并发症，在INTERMACS数据库中，其发生率高达10.7%，并对预后有深远的影响。术前使用Impella左心室辅助泵与LVAD后AI发生率增加有关。

摘要：

本文以一个病例为依据，此患者为56岁的白人女性，患有慢性充血性心力衰竭急性加重期。其需要紧急穿刺，然后置入心脏III型LVAD。这例患者在LVAD植入期间，并发了主动脉瓣返流，并进行了瓣膜成形术，以修复返流性主动脉瓣。

其认为：对于植入时出现主动脉瓣返流的患者，可采用多种方法进行处理，包括主动脉瓣瓣叶修补、主动脉瓣置换甚至瓣膜关闭术。

介绍：   

主动脉瓣关闭不全（AI）是左心室辅助装置（LVAD）的重要并发症。在最近的INTERMACS登记分析中，10.7%的患者随着时间推移，发展为中度至重度AI，这与血流动力学不稳定、住院率增加及生存率降低有关。针对这一问题，制定了改善策略。首先，预测可能发生AI的人群，包括：LVAD术前合并轻度AI、体表面积较小、年龄较大、女性和主动脉根部扩张者。此外，Impella放置的情况可能是LVAD术中发生AI的独立危险因素。在一项单机构研究中，41名患者在接受长久性LVAD（HeartMate 2和3）治疗前，先给予Impella，其中82%的患者并发了轻至中度的AI，而没有使用Impella的发生率为43%。手术治疗策略包括主动脉瓣置换术（AVR）、中央缝合术（Park’s缝合术）或选择性瓣膜关闭术。然而，使用生物瓣膜替代有血栓形成的风险。中央缝合术是有效的，但在LVAD停止的情况下有猝死的风险，并可能使左心室功能评估受限。此外，与间歇性或完全开放的主动脉瓣（AV）相比，永久关闭或未开放的主动脉瓣增加了AI的发病率。没有发现哪种策略更有优势。

据报道，一名56岁的白人女性因慢性充血性心力衰竭急性加重期，在LVAD植入过程中进行了主动脉瓣（AV）修复和相关小叶重建。她的病史包括：既往化疗导致的双心室射血分数（EF）降低、单血管左前降支狭窄伴既往支架置入、左束支传导阻滞、2型糖尿病和高脂血症。她的左心室射血分数仅为15%。她入院后开始服用正性肌力药，以Impella CP支持。她产生了高反应性抗原，并接受了Heartmate 3 LVAD治疗。术前食管超声（TEE）显示，在非冠状动脉和右冠状动脉之间的AV上有一个Impella CP装置。最初未发现主动脉瓣关闭不全（AI）。然而，在体外循环开始并移除Impella装置后，发现了轻度的AI（图1）。存在两个单独的AI喷射流，一个较大的中央喷射流和一个较小的缝合处喷射流，位于之前Impella装置占据的位置。

图1（A）心肺前旁路，食管中段主动脉瓣短轴视图，Impella在非冠状动脉和右冠状动脉之间穿过主动脉瓣。（B）在移除Impella装置后的体外循环中，食管中段主动脉瓣短轴彩色多普勒显示两个AI射流，一个位于移除后的中心位置，另一个位于取出Impella的位置。（C）在移除Impella导管后的体外循环中，食管中段主动脉瓣长轴视图显示中央主动脉瓣关闭不全射流。（D）心肺转流术和主动脉瓣修复术后，食管中段主动脉瓣长轴视图显示主动脉功能不全。 

方法：

在透视和TEE指导下，通过右侧腋动脉切开放置Impella CP（Abiomed）。患者被安排接受HeartMate 3 LVAD（Abbott Il），左心室心尖流入，主动脉右侧壁流出。流出道吻合术前，在手术室使用19mm主动脉成形环修复主动脉瓣（HAART 300，生物稳定科学与工程）（图2）。使用3-0Tycron（TeleflexMedic al）的跨环水平垫缝合线，在瓣膜环下方缝合环。类似Cabrol的床垫缝合线将环柱埋入连合三角下。环穿过瓣膜的下方，环形缝合线将每个窦面固定在相应的环上。环柱位于连合下三角的较低位置，以提高连合顶部相对于底部的高度，并增加小叶的垂直高度。通过小叶折叠，矫正非冠状动脉尖的脱垂。在完成主动脉右侧壁的流出道后，放置CentriMag RVAD装置。在交叉钳夹期间，我们钳夹主动脉，给予心脏停搏液，进行AV修复，并将LVAD植入物与升主动脉吻合。在AV修复和LVAD植入后，心肺转流时间为196分钟，主动脉阻断时间为96分钟，TEE显示瓣环成形术的瓣环位置固定良好，伴有轻度AI和中央反流。（图1）。术后收缩期主动脉瓣未开放，因此无法获得术后跨瓣梯度。然而，在3个月的随访中，主动脉瓣在开放过程中，无并发AI的证据。不幸的是，回声窗不足以计算跨瓣梯度。

图2 （A）主动脉瓣成形环（HAART 300三叶主动脉瓣）。（B）位于瓣膜下位置的主动脉瓣环成形术示意图。（C）主动脉瓣修复伴主动脉瓣环成形

讨论：

我们的患者在第一年内并发AI有多种风险因素：低BSA、女性、LVAD前给予Impella支持。根据各种研究报告，评估她在第一年内并发中至重度AI的风险为14%至82%。预防AI的发生可行AVR、Park缝合及缝合瓣膜。同时，我们不进行任何干预。由于我们习惯于对AV的修补，我们选择了基于环的修补替代方案。对于持续性LVAD AI患者，我们假设是大的跨瓣梯度（主动脉高，左室低）导致AV的受力增加和环状扩张。正如Carpentier所提出的，内部几何瓣膜成形术的作用是减少或稳定环形尺寸。我们认为，在这种情况下，我们干预的具体作用是稳定环，以防止LVAD的长期逆行压力导致的长期扩张。此外，早期数据表明，瓣膜相关并发症较低，环形瓣膜成形术是AV修复的一个简单而有用的组成部分。最后，如果心室功能足够，AV不受打开的限制。

总之，我们报告了首次使用HAART AV修复来解决LVAD放置期间的AI问题。通过这样的方式，我们能够在无需手术关闭AV或AVR的情况下对瓣膜进行持久的修复。我们计划对该患者进行持续追踪，并考虑对未来需要LVAD的AI患者进行修复。

缩写：AI，主动脉瓣关闭不全；AV，主动脉瓣；DT，终末治疗；EF，射血分数；LV，左心室；LVAD，左心室辅助装置；TEE，经食管超声；AVR，主动脉瓣置换术。

评述：

心脏供体的短缺是全球性的问题，国际上对于长期左心辅助装置的应用已有30余年的历史，已成为成熟的治疗手段。在我国，每年有约890万心衰患者，其中有5%-7%进入终末期，意味着超过四十万的患者需要移植手术，但每年心脏移植只能进行600例左右。人工心脏的出现，为供体短缺的困境提供了一种解法。

这一装置又分为左心辅助、右心辅助和全心辅助三类。其中，左心辅助装置适应的是左心系统心衰为主的终末期患者。使用左心室辅助装置可改善终末期心力衰竭患者的心脏血流动力学，提高心脏排出量，降低心脏后负荷，维持机体重要脏器的血液供应；该装置还可降低左心室的充盈压，增加心肌供血，恢复心肌细胞、钙离子及线粒体功能，抑制心肌细胞的凋亡，改善患者内分泌系统。

与此同时，左心室机械辅助也可引起很多并发症，在实施前需做好相关预案。如本文所讲到，主动脉关闭不全就是左心室机械辅助常见的并发症，我们需持续关注和研究。此外，还应警惕其他相关并发症，如：感染、出血、机械故障、血栓、右心衰竭等。所以，我们在实施此类手术前，需做好更为充分而周密的手术前和麻醉前准备。

编辑：闫强、娜菲莎·帕尔哈提

述评：闫磊

原始文献：   Singhal AK,    Bang J, Panos AL,Concomitant aortic valve repair for aortic insufficiency and implantation of left ventricle mechanical support. J Card Surg. 2022 Jul;37(7):2086-2089. doi: 10.1111/jocs.16547.  

（仅供医学专业人士参考）

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