【麻海新知】NEJM：成人危重症患者机械通气时的氧饱和度目标

背景  

    成人危重症患者接受机械通气时，通过调整吸入氧浓度维持动脉血氧饱和度。但是，高浓度氧可导致氧化损伤，增加肺泡毛细血管通透性；低浓度氧虽可避免以上损伤，但可能增加组织缺氧的可能。因此，优化成人危重症患者的氧饱和度目标，进而优化临床结局具有重要临床意义。然而，既往临床试验结果不一，仍有争议。脉搏血氧饱和度（SpO2）是临床最简便的氧合指标，既往观察性研究提示氧合与临床结局存在U形关联，SpO2维持在94%~96%比更高或更低SpO2值与更好的临床预后相关，但缺乏明确阈值范围研究。为此，美国范德堡大学医学中心进行了相关的临床单中心研究，于10月24日在线发表于N Engl J Med杂志。

方法

   本研究系在急诊科和医疗重症监护室的研究中心所进行的一项实践性、聚类随机、聚类交叉临床试验。2018年7月1日至2021年8月31日间，将接受机械通气的成年患者分为SpO2低目标组（中位目标90%，目标范围88-92%）、中目标组（中位目标94%，目标范围92-96%），以及高目标组（中位目标98%，目标范围96-100%）；若SpO2不可用或不准确时，以PaO2为目标，低目标组60mmHg，中目标组70mmHg，高目标组110mmHg。主要结局为28d存活患者的无机械通气天数（观察终点为自机械通气日起第28天）。次要结局为第28天时的死亡人数。拓展结局包括住院时间、无血管活性药支持天数、无肾替代治疗天数等。安全结局包括心搏骤停、心律失常、心肌梗死、中风和气胸等。

结果

   最终共2541例患者纳入初步分析，其中低氧饱目标组808人，中氧饱目标组859人，高氧饱目标组874人，三组间的一般临床情况近似。  

   试验过程中，共动态检测7818831个SpO2值和7641557个FiO2值。低目标组实际SpO2中位值94%，FiO2中位值31%；中目标组实际SpO2中位值95%，FiO2中位值37%；高目标组实际SpO2中位值97%，FiO2中位值45%（图1）。  

图1 三组患者的SpO2和FiO2值

   主要结局评估：低目标组无机械通气天数中位值为20天（0-25天），中目标组为21天（0-25天），高氧饱目标组为20天（0-26天）（P=0.81；图2和表2）。亚组分析中，危重症成人患者按照是否发生心搏骤停、急性心肌梗死、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症或脓毒症休克和是否使用血管活性药物进行区分，结果显示低、中、高三组中无机械通气天数无显著差异（图3）。  

图2 存活且无机械通气患者的比率

图3 主要结局的亚组分析

   次要结局评估：第28天时，低氧饱目标组281人/808人（34.8%）死亡，中氧饱目标组292人/859人（34.0%）死亡，高氧饱目标组290人/874人（33.2%）死亡（图2和表2）。拓展结局包括住院时间、无血管活性药支持天数、无肾替代治疗天数等在三组中也无显著差异（表2）。在安全结局分析中，三组间心搏骤停、心律失常、心肌梗死、中风和气胸的发生率相似（表3）。  

表3. 三组患者安全结局

结论  

   在接受有创机械通气治疗的危重症成人患者中，无呼吸机天数在低、中、高SpO2目标组之间没有差异。

麻海新知的述评  

   该试验为一项单中心、前瞻性的随机对照试验，于美国田纳西州范德堡大学医疗中心所进行（NCT03537937），命名为PILOT（Pragmatic Investigation of Optimal Oxygen Targets）试验。PILOT试验提示，在接受机械通气治疗的危重症成人患者中，无呼吸机天数和死亡率在特定的低、中和高SpO2目标组之间没有差异。其中，亚组分析、次要结局分析、拓展结局分析和安全结局分析均未发现明显差异。以上发现的临床意义在于，在接受机械通气的ICU患者中，将SpO2值降至90%来限制补充氧气并不能降低死亡率，也不能使患者的撤机时间提前。

   PILOT试验与最近的三项随机试验的结果一致，分别是2021年的HOT-ICU试验（N Engl J Med 2021;384:1301-1311），2021年来自荷兰阿姆斯特丹进行的临床试验（JAMA 2021;326:940-948），以及2020年的ICU-ROX试验（N Engl J Med 2020;382:989-998）。这些试验均未观察到较低和较高的氧合目标之间的差异。PILOT试验从两个方面加深了氧合目标影响临床结局的理解。首先，既往试验主要比较了较低和较高氧合目标之间的差异，但PILOT试验直接将较低和较高的目标与中间目标进行了比较。其次，既往试验每6至12小时获取一次SpO2和FiO2值，而PILOT试验每1分钟获得一次SpO2和FiO2值，并使用R语言进行整合和输出，如此数据采集和整合分析可以给血氧饱和度靶向调控、氧气供应、低氧血症的发生率和持续时间进行更细致的评估。

   当然，PILOT试验不同于既往的一些试验。例如，2016年在意大利莫德纳大学医院进行的一项试验（JAMA. 2016;316(15):1583-1589）发现，SpO2控制在94%~98%的ICU患者的死亡率低于控制在97%~100%的ICU患者死亡率。相反，2020年的LOCO2试验（N Engl J Med 2020;382:999-1008）目标PaO2为55~70mmHg患者的死亡率,高于靶向PaO2为90~105mmHg的患者。

   尽管该临床试验提示重症患者SPO2维持于一定范围内（88%~100%）并不增加患者死亡率，但我们也要清醒意识到，该研究中尽管各目标组中心血管相关病例相似，但仅占1/3左右；同时，急症入院救治的患者中没有包括肺疾病的患者。因此，不同患者是否仍适用该氧合目标，仍存在一定疑问，如心搏骤停、急性心肌梗死等。同时，由于没有对患者危重程度分层，难以确定哪类患者能从低氧目标或高氧目标中获益；同时，高浓度氧的疑虑主要在于对肺的损害，而本研究中绝大多数存活患者机械通气时间均≤5天，且吸入氧浓度均<60%，因此并不能说明高氧一定即有害。最后，尽管该研究中对SpO2测量不准的患者备以PaO2目标，但备用目标值与目标SpO2之间并不等同。也许针对特定的目标危重患者，设定不同的氧合目标或者尽可能低的吸入氧浓度才是目标。

编译：常永青

评述：万小健

原始文献：Semler MW, Casey JD, Lloyd BD, et al. Oxygen-Saturation Targets for Critically Ill Adults Receiving Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 2022;10.1056/NEJMoa2208415.

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