一个20多岁的偏执妄想的女人

一个20多岁的偏执妄想的女人

一名年轻女子在分娩四个月后因偏执妄想被送进精神病房。该病例报告强调了对有精神病症状的患者（包括存在精神合并症）采取广泛的躯体鉴别诊断方法的重要性。

一名20多岁的妇女在母亲联系急诊室并担心女儿的心理健康后，被送进精神病急诊室接受自愿精神保健。

这名患者已经好几天没有睡觉了，看起来很偏执，认为她受到监视，包括通过社交媒体。

她以前有过反复发作的抑郁发作，对睡眠的需求显着增加，她从十几岁开始就不定期地与儿童和青少年精神科门诊接触。她以前也因为严重的抑郁发作和紧张症样行为而被送进地区精神病中心。由于受访者关于可能的轻躁狂发作的信息，她被诊断出患有双相情感障碍，但不确定她是否真的患有单相抑郁症或复发性双相抑郁发作。她还被诊断出患有混合型人格障碍和社交恐惧症。入院后，她没有在精神卫生保健方面进行积极的随访。

患者被诊断出患有甲状腺功能减退症，需要左甲状腺素替代治疗，这与他十几岁的抑郁症发作有关。此后，甲状腺功能减退症由全科医生跟进。左甲状腺素治疗在住院前约一年停止，因为代谢试验正常，没有替代治疗。在与她的全科医生协商后，患者也开始使用舍曲林进行抗抑郁治疗。

她在入院时使用了舍曲林（片剂，100毫克×1），但没有其他药物。

入院前四个月，她在正常怀孕后生下了一个孩子。

到达精神科急诊室后，患者清醒，警觉且在谈话中定向。注意到言语压力增加，没有攻击性或易怒。她情绪高涨，对监视和迫害有偏执的妄想。没有怀疑暴力或自杀风险急剧增加。她对自己的病情有部分了解，似乎有能力表示同意。躯体状态未被注意到，包括正常的皮肤状态。

该患者被认为是精神病患者，伴有偏执妄想。

鉴于她可能的双相情感障碍病史，有理由认为临床表现是由于伴有精神病症状的躁狂症。

虽然出生已经四个月了，但据推测，有关事件可能是由怀孕引发的。

患者有治疗的积极性，并在药物治疗上进行合作。开始用喹硫平（100mg×2口服）治疗精神病和地西泮（5mg至×4点钟），目的是诱导睡眠。常规血液检查被命令到第二天。如果怀疑躁狂，则按照建议暂停舍曲林治疗，并在自愿限制下，在他或她自己的房间里通过环境治疗措施和刺激限制进行照顾。

第二天，发现高度异常的代谢测试。促甲状腺激素（TSH）的测量值为151.00 mIU/L（参考范围0.40-4.50），游离甲状腺素（fT4）不可测量，即<3.0 pmol/L（9.5-22.0）。甲状腺检查与严重甲状腺功能减退一致。

伴有精神变化的严重甲状腺功能减退症可能是软性水肿昏迷的征兆，这是一种罕见的疾病，死亡率高达25-60%软性水肿昏迷通常发生在未确诊的甲状腺功能减退症中，通常发生在感染、手术、心力衰竭或其他等诱发原因之后。

虽然名称中包含昏迷一词，但昏迷不是诊断的义务。

甲状腺功能减退症中软性水肿昏迷发展的主要临床症状是精神状态改变（昏迷，混乱，激动或精神病）和体温过低。

其他临床特征可能包括低血压、心动过缓、通气不足、低钠血症或低血糖（2）。

入院时，患者血压为141/94毫米汞柱，脉搏为105次/分钟，体温为37.2°C。第二天采集的血液样本显示葡萄糖6.0毫摩尔/升（4.0-6.0），钠141毫摩尔/升（137-145）和钾3.6毫摩尔/升（3.5-5.0）。

经值班内分泌科医生商讨，患者被认为患有生化上严重的甲状腺功能减退症。据认为，她不需要用左旋甲状腺素静脉注射治疗，因为她的生命体征几乎正常且稳定，除了精神病形式的精神状态改变外，没有可能的软水肿昏迷迹象。开始左旋甲状腺素替代治疗，首先口服300μg作为负荷剂量，然后每天口服100μg，这相当于体重60-70kg的人的推荐每日替代剂量。

在精神病院，每三小时对患者进行一次频繁的生命参数（血压、呼吸频率、心率、体温和血氧饱和度）的监测。已经预约了如果出现生命体征不稳定或其他出现软性水肿昏迷的迹象，将迅速转诊至医疗部门。

在接下来的两到三天里，病人的病情保持稳定，她留在精神病院进一步观察生命参数，在整个住院期间保持稳定。喹硫平以镇静和嗜睡的形式感到相当不适，并且不想继续这种治疗。两天后，患者除左旋甲状腺素外未接受任何治疗。

在第3天的治疗面谈中，患者被认为与入院时的情况相比有明显改善。她能够回顾自己的偏执妄想，当它们出现时，她是非常真实的。他们被描述为一种超现实的经历，患者无法理解她如何依靠自己对现实的感知。左甲状腺素治疗三天后，对照血液检查显示TSH降低至79.00 mIU / L，fT4现已上升至7.6 pmol/L。

由于入院时甲状腺检查严重异常，以及左旋甲状腺素替代治疗后患者病情迅速改善，因此特别强调甲状腺功能减退症可能既往症状。当被直接询问时，患者描述了她几个月来如何感到寒冷，并且她一直无法完全取暖。她还描述了越来越无所作为和疲劳，但将此归因于她作为母亲的新生活。入院前几天，她开始感到越来越困惑和偏执，发现越来越难以入睡。

在怀孕期间或之后没有测量代谢测试，因为患者意外地向她的全科医生证明她患有代谢疾病，因为她不再需要替代治疗。

病人住院观察和验血几天，在精神病院呆了七天后出院回家。在与内分泌科协商后，计划从全科医生进行随访。然后认为患者没有精神病症状。出院时的血液检查显示TSH进一步降低至55.80 mIU / L，fT4增加到10.8 pmol/L。

讨论

以精神病形式改变的精神状态的软性水肿昏迷是一种罕见的情况，但不是新现象。早在1949年，理查德·阿舍（Richard Asher）就描述了十四名精神病和甲状腺功能减退症患者的粘液性水肿性疯狂，其中九名患者完全康复，另外两名患者因甲状腺激素替代疗法而显着改善

在西方国家，软性水肿昏迷的年发病率估计约为0.22/100万，约80%的患者为女性

最常见的症状是精神状态改变，低钠血症，体温过低和低血糖

一些人声称精神病是5-15%的软性水肿昏迷患者的症状

2021年一篇描述软性水肿相关精神病的系统评价文章发现，最常见的症状是妄想（91%），通常具有偏执性（84%）

37%的患者没有甲状腺功能减退症的临床症状，在有症状的患者中，疲劳等非特异性症状最常见

暴发性软性水肿昏迷患者是需要强化监测的危重患者。

通气或血流动力学支持可能是左甲状腺素治疗的必要辅助手段。

超过90%的患者在治疗后完全康复

软性水肿昏迷没有既定的诊断标准，因此在对患者的病史、临床症状和血液检查结果进行全面评估后做出诊断

我们的患者有甲状腺功能减退症的一般和非特异性体征，表现为怕冷和疲劳，但除了精神病外，没有霉菌水肿的症状或临床症状。鉴于替代治疗可快速恢复 - 没有其他有效的抗精神病药物治疗 - 可以合理地假设精神病是由严重的甲状腺功能减退症引发的。我们还推测，严重甲状腺功能减退症的发作可能是由最近审查的怀孕引发的。

出生后第一年内发生的甲状腺功能障碍在大多数情况下是由产后甲状腺炎引起的，前提是排除格雷夫斯病。产后甲状腺炎发生在8-10%的分娩后，被认为是慢性自身免疫性甲状腺炎的一种变体。存在甲状腺过氧化物酶抗体的女性风险增加。甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的发作常见，双相病程常见于初始甲状腺功能亢进，随后出现短暂性甲状腺功能减退。在10-20%中，永久性甲状腺功能减退症发展。根据发病时间和近期怀孕，产后甲状腺炎是我们患者严重甲状腺功能减退的可能原因。甲状腺功能减退症是另一种罕见的原因，但如果不测量TSH受体（TRAS）抗体，就不能排除，在这种情况下没有这样做

本病例报告回顾了为什么在评估精神病患者时，广泛的鉴别诊断方法很重要。虽然这在大多数精神科急诊科是常规的，但了解精神病的器质性原因至关重要，因为它对治疗选择和预后都有重大影响。

打赏