新形势下微生物检验报告如何满足临床需求

作者：李刚1  周文娟2  贾伟1

作者单位：1.宁夏医科大学医科大学总医院 检验科 2.生物梅里埃研修中心

第一作者：李刚   通讯作者：贾伟

前言

为了加快推进按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）/病种分值（diagnosis intervention packet,DIP）支付方式改革全覆盖，2021年底国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。即在同样的医疗费用下获得更全面、更高效的医疗服务，减少检测项目并保证检测效率。临床微生物实验室的检测报告一般包括病原菌的鉴定结果和药敏结果，以及微生物检验专业人员对报告结果的解释和评述。本文结合我院检验科最新的研究数据，主要探讨如何出具一份快速、准确、全面的微生物学报告，以符合国家提高医疗效率的目标，指导临床合理用药。

新形势下如何提升微生物报告的时效性

随着质谱检测技术（MALDI-TOF MS）在临床微生物实验室的广泛应用，血培养报阳后的检测时间（TAT）较之前实现大幅缩短（约20-30分钟）。此外，本院参考《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》建议并结合我院的实际情况，严格实施血培养阳性结果的一级报告（危急值报告和涂片结果）、二级报告（质谱快速鉴定和快速药敏预报告）和三级报告（最终报告，包括菌种名称、阳性报警时间和标准药敏试验结果）的分级报告制度。在此基础上，利用信息化系统使分级报告的流程更加高效。检测报告在第一时间经过专家系统或值班人员审核后发送并实时提醒医生进行查看；医院内部设有专门的警报机制，高危的细菌感染除了医院系统会马上提示之外，还有专人对负责/值班医生进行点对点通知。在实验室人员安排方面，我院分析了标本的送检规律，合理制定了适合本院的24小时值班制度，大幅度缩短了标本在检测全过程中的等待时间。经统计：在24小时值班制度启动后每天上百张抗酸染色报告时间由原来的15小时缩短至10小时，抗酸染色阳性检出率也明显提高，采用质谱进行鉴定后，二级鉴定的报告时间也从46小时缩短到20小时（图1）。

图1 微生物实验室人员配备优化前后抗酸染色报告时间、抗酸染色阳性率和鉴定结果报告时间的对比

新形势下如何提高样品检测的质量

为了提高标本检测的质量，首先应保证标本采集的标准化。本院根据国家卫生健康委员会制定的《临床微生物检验标本的采集和转运》规范进行标本采集和转运，例如，一旦怀疑患者为血流感染，应在抗微生物药物使用之前从不同静脉穿刺点采集2～4套血标本。但是，超过40%的住院患者在血培养标本采集前已接受过抗菌药物治疗。我院目前使用的FAN Plus血培养瓶具有广泛的抗菌药物吸附能力，可吸附33种常见的抗菌药物，特别是对碳青霉烯类药物强大的吸附性能极大的解决了临床对于碳青霉烯类药物使用过程中采血的困扰，同时提升了血培养的阳性检出率，比如我院部分科室血培养阳性率已从FAN Plus瓶使用前的低于10%提升至15%以上。

另外，送检标本类型和检出菌株量的变化也见证了我院标本送检不断规范化的历程。2021年血标本的送检比例首次超过了痰标本，达到30%以上（图2）。同时标本送检规范性也显著提升，虽然在疫情的影响下，我院2021年的标本量较2019年下降约1/4，但检出的病原菌株数却增长了近70%（图2）。

表1  2021年宁夏医科大学总医院血流感染病原菌分布    

图2 2012-2022年宁夏医科大学总医院所有送检标本，血标本，痰标本，以及检出的阳性菌株的数量和占比  

新形势下提供全面的 药物检测报告的重要性

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》提出四“符合”和一“提供”标准来规范医保合理用药（支付）。其中“提供”是指需要医生提供药品使用的依据，包括临床证据、检验证据、检查证据、诊断证据、药敏证据等。作为合理用药的重要证据，全面的微生物检验报告可作为临床医生在本院抗菌药物目录下合理选择药物的药理依据，指导临床选择合适的药物种类和剂量，有效遏制微生物耐药。

为了积极响应国家卫健委《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，不断扩大细菌培养常规药敏试验涉及药物品种范围，最大程度的提供全面的最低抑菌浓度（MIC）的微生物药敏报告，我院优化了药物敏感性试验方案，兼顾临床用药需求和最新的CARSS技术方案、CHINET技术方案的监测要求，选择了最适合本院的药物敏感性试验方案N335+GN09双药敏卡组合进行检测。只需针对个别菌株补充1~2种药物即可同时满足CARSS和CHINET（图3）监测要求，又能最大程度减少手工药敏检测的工作量，结合快速药敏预报告大幅度缩短药敏报告的时间（约10小时）。同时，新双药敏卡的使用能覆盖我院抗菌药物目录中针对革兰阴性菌治疗且有CLSI折点标准药物的86%，全面满足临床用药需要的药敏报告为合理选药提供依据，能有效遏制细菌耐药性发生。

图3 不同药敏卡在2022年CARSS技术方案和CHINET技术方案下需要手动补充的纸片数量。注：数字越大，代表需要补充纸片的数量越多  

微生物检验报告对临床的指导作用

微生物实验室的工作人员应该将工作重心前移，加强在检验前、中的与临床一线的沟通，充分发挥微生物报告在目标治疗和经验性治疗中的价值。检验人员还应尽可能地参加临床会诊和疑难病例讨论，并积极地提供临床微生物专业解释，帮助临床确定真正的病原菌，为临床提供全面的MIC的药敏报告，共同优化患者抗菌药物治疗的方案，提高微生物报告的有效利用。

展望

耐药监测是控制耐药的最根本策略，而监测数据则是临床抗感染经验治疗的重要依据。掌握细菌耐药变化趋势，可及时发出预警，对危害较大耐药细菌采取有效控制措施。同时，通过监测还能发现各种新型耐药和非耐药菌株，为深入研究其耐药机制和新的治疗方案提供可能。更高层次上，耐药监测对指导新型抗菌药物的研发也具有十分重要的价值；而且通过耐药数据分享，加强耐药监控的国际合作，以减少各种耐药细菌跨区域传播。

End

题图 | veer.com

排版 | 张宁

审校 | 方研

原文以《新医疗背景下微生物检验报告如何满足临床需求》为题发表在《临床实验室》杂志2022年10月刊专题“临床微生物检验”-「专题笔谈」版块

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