肿瘤疑难病例MDT讨论精彩回顾（一）

病例一 肺腺癌靶向治疗出现间肺

病史资料

女性，67岁，2018年6月确诊“右肺腺癌伴肝、骨转移”。2020年8月肺癌治疗期间经检查考虑合并“结缔组织病-干燥综合征”。

诊疗过程

2020.8胸部CT：两肺多发感染，考虑间质性肺炎

2020.12胸部CT：间质性肺炎基本吸收，两肺新发弥漫性结节，考虑肺癌广泛肺部转移

讨论点及专家见解

讨论一、间质性肺炎的诊断与处理

该患者靶向治疗后出现间质性肺炎、急性呼吸衰竭，结合病史，需鉴别由干燥综合征或药物引起。根据患者起病急、发生间质性肺炎后停药、加用激素治疗炎症病灶明显吸收，首先考虑靶向药物致间质性肺炎。

后续靶向治疗方案更改为小剂量阿美替尼后未再出现间质性肺炎。

小分子化合物EGFR-TKI所致药物性毒性往往成剂量依赖性，给与小剂量阿美替尼发生间质性肺炎的可能性相对较低。已报道的注册临床研究数据可见阿美替尼所致间质性肺炎发生也较低。

此外，马胜林教授团队最新研究显示EGFR-TKI所致间质性肺炎与信号通路激活有关，而阿美替尼对此信号通路有抑制作用，这可能是其间质性肺炎发生率低的重要原因，也将是一个有意义的探索方向。

治疗方面还可以尝试多靶点激酶抑制剂尼达尼布，对间质性肺炎有治疗作用。

讨论二、后续抗肿瘤治疗

三代EGFR-TKIs有较高的血脑屏障透过率，阿美替尼AENEAS III期研究显示阿美替尼对颅内控制疗效佳，但仍然会产生耐药。

患者目前主要表现为颅内进展，对于EGFR-TKIs治疗过程中颅内进展或局部进展的患者，多项指南均建议继续TKIs治疗同时加用局部治疗。同时，随着放疗技术飞速发展，在磁共振定位的基础上施行颅内病灶的SRS或SBRT也是有效的治疗方法。

此外，建议脑脊液穿刺送检NGS基因检测，分析耐药原因，指导后续治疗。若病情进展出现广泛进展，可以选择化疗联合抗血管治疗。

病例二 肺腺癌伴全身多处转移灶

病史资料

女性，62岁，2019年11月因“咳嗽咳痰半月”，后确诊为肺腺癌。

诊疗过程

2021.8肝组织基因检测

讨论点及专家见解

讨论一、 基因检测结果的分析

基因检测报告的解读需要关注样本和检测方法，血液标本还需注意ctDNA含量，以便明确是否为假阴性。若是NGS检测，还需同时关注是否存在共突变等，以预测患者对TKI的反应和预后。

该患者突变丰度非常低，仅0.12%，存在假阳性结果的可能。当然阿美替尼对EGFR 19外显子缺失同样有抑制作用，疗效是肯定的。

讨论二、非小细胞肺癌寡病灶的治疗

非小细胞肺癌EGFR-TKIs治疗后出现寡转移的患者可以继续靶向治疗的同时给予局部治疗如放射治疗、射频消融。

在全身病灶控制良好的情况下给予原发病灶放射治疗早期干预能够改善患者预后。马教授团队的一项回顾性研究显示，一代EGFR-TKIs治疗2-3个月后给予胸部放射治疗，不仅可以更好地控制原发病灶，还可以延缓TKIs耐药的发生，延长PFS。

尽管目前三代EGFR-TKIs治疗后胸部治疗干预时间尚无定论，但还是建议尽早介入。因此，该患者可以考虑靶向治疗的同时给予原发病灶放射治疗，进一步提高局控。

THE END

文 稿 I Eric 

编 辑 I吴侃 陈雪琴