病例分享（2022.11.6）：年仅29岁小伙子，右中叶多发结节，浸润、原位与良性共存，单孔微创完美解决

手术病例分享：

杭州的某A，今年才29岁，近半年经常有咳嗽症状，但没有谈，咳的也不剧烈。当地查了胸部CT后提示肺磨玻璃结节影，给予了抗生素治疗，也没什么改善。因为有亲戚在浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院工作，遂来到我们医院就诊，给查了胸部CT平扫以及靶扫描后同事找到我看片子，虽然考虑是恶性，但还要不要要随访，还是可以选择手术了？我们来瞧瞧他的影像：

薄层平扫见三处病灶：

病灶1：右中叶磨玻璃结节，瘤肺边界与轮廓非常清楚，一看就是肿瘤范畴的结节，只是实性成分不明显，危险性可能还不算大。

病灶2：右中叶靠近肺门部，外侧段支气管壁紧邻处磨玻璃结节，感觉轮廓也较清，边缘不太光滑，考虑恶性范畴的可能性大些。

病灶3：右中叶内侧段胸膜下微小实性结节伴空泡征，密度过小，病灶过小，考虑良性结节。

再来看靶扫描影像：

病灶1：

病灶2：

病灶3的薄层：

影像印象：

右肺中叶多发结节，主病灶与次病灶均为磨玻璃密度，主病灶瘤肺边界清，轮廓也很清，并有血管进入，总体实性成分不明显，但因明显的血管征，考虑应该至少微浸润性腺癌可能性大，也不能完全除外浸润性腺癌的贴壁型，可以考虑手术治疗；次病灶位于近肺门部，也是磨玻璃结节，而且边不光整，密度也显各不均匀，怀疑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。虽然目前小而没有实性成分，但如果主病灶要干预，此灶也得一并切除；病灶三由于非常微小，而且密度甚高，虽有空泡征，仍考虑是良性的可能性大得多（空泡征或空腔征在实性结节中不适用作为恶性特征表现之一）。

临床决策：

目前病灶三几乎没有风险，病灶一有浸润性腺癌的可能，且明显异常血管进入，紧贴胸膜，存在一定风险；病灶二较小，虽也恶性，近期风险似乎应该不大，可它与段支气管关系密切，如果有浸润性，容易侵犯支气管，还是有一定危险的。所以我是建议不必要再随访观察，还是手术干预为宜。如果只有病灶一，也可只行楔形切除，淋巴结可采也可不采，因为纯磨不管什么病理类型，都不至于说有转移；但由于病灶二存在，不能只切主病灶，而留下次病灶，所以可以考虑中叶切除，这样顺利也切了病灶三，虽然它良性可能性大，但也是有病理依据更加放心。由于均没有明显实性成分，所以经过与患方充分沟通后，拟行单孔胸腔镜右中叶切除加淋巴结采样（主要是第11组以及第12组）。肺门与纵隔淋巴结不予以清扫，减少无谓的创伤，减少术后淋巴液渗出和刺激性咳嗽的症状。

最后结果：

手术如期按既定计划进行，过程顺利。胸内操作时间仅半个多小时。下面是大体标本的样子：

上图是主病灶剖面观

上图是主病灶表面观

上图是次病灶剖面观

上图是病灶3的样子

下面是病理切片结果：

这个病例好在多原发早期肺癌均在右中叶，中叶切除就解决了目的所有问题，而且主病灶病理已经是浸润性腺癌，好在仍是纯磨玻璃密度，切了就应该治愈。次病灶从影像上看，表现不光，也可能会是微浸润性腺癌，等常规病理再看看。不过不管最后常规病理是啥，术后均不需要辅助治疗。当然后续的定期复查还是必要的，不是因为怕转移或复发，而是及早发现并监测很可能会再新发的磨玻璃结节。