武汉仁康中医：顽固性肝硬化腹水中医的辨证治

腹水是肝硬化进展至一定阶段时常见的并发 症。其发病机制与门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液循环受阻、继发性醛固酮和抗利尿激素增多等密切相关。目前肝硬化腹水的治疗主要是利尿、低钠饮食、补充白蛋白、腹水回输、经颈静脉门体分流术及肝移植等，但存在腹水易复发、电解质紊乱、大量放腹水可诱发肝性脑病，部分患者出现顽固性腹水等棘手问 题。

中医治疗

中医中药在治疗肝硬化腹水中发挥独特优势。肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴，其病位在肝、脾和肾，病机为肝失疏泄、脾运化失职和肾气化失司，气滞、血瘀及水停是其主要病理因素。中医治疗肝硬化腹水多从肝脾肾论治，注重调节与恢复气血水的功能。

分期辨证论治

1. 早期从脾论治：《医学传心录》强调脾气虚是肝 硬化腹水的根本病机，脾气虚弱导致清浊相不分，气机不利，郁而化热，停留腹中则聚湿生痰，发为臌胀。

“诸湿肿满，皆属于脾”，早期健脾益气为主。

2. 中期从肝调治：肝为臌胀发病之本脏，机体正 气虚弱、邪毒内蕴，肝之疏泄畅达功能受损，则肝气郁滞，气机运行不畅，而肝病易传脾脏，致脾运化失职， 水液失于输布，发为臌胀，“水病而不离乎血”“肚腹结 块，必有形之血”，说明肝硬化腹水与瘀血密切相关。

治疗在疏肝健脾同时注重活血。气行则水行，所以利水同时加行气的药物，治疗时慎用峻猛逐水药物。对于长期使用利尿剂的患者，容易导致阴虚与水湿相互并存，多拟方补脾肾之阴，酸甘化阴，慎用滋腻之品。可选用滋阴利水 不伤阴的药物。

肝硬化时肝体严重损伤，络脉瘀滞，肝用失常，疏泄不及，气机难畅，气滞则血瘀，血不利则为水，这是此阶段的病机关键。

3. 晚期从肾诊治：脾虚日久，终累及肾，致肾阳亏虚。临床多拟方行气化湿以利水，健脾渗湿。

治疗原则

湿热蕴结、水湿内停的患者临床症状主要包括腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，伴有烦热口苦，渴不欲饮，面目肌肤发黄，舌苔黄腻。肝郁血滞、水湿内停的患者临床症状主要有腹大坚满，按之不陷而硬，胁腹疼痛，拒按，伴青筋怒张，头、颈、胸、臂等处可见红点赤缕，或呕血黑便，舌苔紫暗或边有瘀斑。对于脾肾阳虚、水湿内停的患者主要临床表现有腹大胀满，形如蛙腹，伴有畏寒肢冷，便溏，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑。肝肾阴虚、水湿内停的临床表现主要有腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，伴有心烦少寐，低热盗汗，口燥咽干，舌质红少津。

肝硬化顽固性腹水临床表现比较复杂，很难以单一分型完全概括。另外各型之间相互错杂，相互转化，这就需要在辨证时紧抓主症，突出主要矛盾。治疗应强调辨证施治为基础，在辨证的基础上注重补气、活血化痰、疏利三焦等方法。

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