病例分享丨高龄合并严重脊柱畸形，椎管内麻醉一定是禁忌证么？

脊柱畸形患者一直以来被麻醉医生视为椎管内穿刺的禁忌证，若是这样的患者进行手术，恐怕全身麻醉定是首选方式。

然而，对于高龄患者而言，全身麻醉风险大，术后存在困难拔管、肺部感染加重等风险。

那么，高龄合并严重脊柱畸形的患者，有没有更合适的麻醉方案呢？  

病例摘要

患者，女，82岁，体重40 kg，身高156 cm，BMI 16.4 kg/m2。因跌伤致“左股骨粗隆间骨折”入院，拟在超声引导腰硬联合麻醉下行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术（PFNA）。

患者既往身体状况一般，有吸烟史60余年，饮酒史20余年。自诉平时仅能自行穿衣、吃饭、上厕所，代谢当量（MET）为3 MET。ASA Ⅲ级。

入院后检查：   

肝肾功能未见明显异常。心电图（ECG）示：窦性心律，大致正常。胸腰椎Ｘ线片示：胸腰椎曲度欠自然，向左侧弯，腰5椎体滑脱，椎间隙狭窄（图1）。

图1 胸腰椎X线（脊柱正面观）

头颅、胸腰部CT示：

多灶性腔隙性脑梗死，老年性脑改变；肺气肿，双肺支气管扩张并感染；脊柱侧弯。

心脏彩超示：

（1）左房受压，内径1.8 cm；升主动脉内径4.0 cm；（2）三尖瓣重度反流，主动脉瓣退行性病变并反流（中度），肺动脉高压（轻度），估测肺动脉收缩压45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

双下肢动静脉彩超示：双下肢动脉硬化并左侧斑块形成，双侧下肢深浅静脉、双侧髂静脉、双侧髂总动脉及髂外动脉未见明显血栓。入院后请呼吸与危重症医学科会诊。

会诊意见：

完善降钙素原、痰培养等相关检查，予以抗感染等术前准备。

手术过程

术前4 h病房内给予患者超声引导下左侧腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞（0.25%盐酸罗哌卡因注射液40 ml），超前镇痛，并行脊柱超声定位，确定并标识椎间隙及穿刺路径（斜矢状位L3~4椎板间隙长轴平面内）。嘱患者术前2 h饮水200 ml。

入手术室后常规监测ECG、血压（BP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2），BP 130/70 mmHg，HR 62 次/min，SpO2 98％，鼻饲吸氧2 L/min，开放外周静脉输注复方氯化钠注射液，并于局麻下行左侧桡动脉穿刺置管。

泵注右美托咪定注射液0.4 μg/kg（15 min），随后以0.2 μg·kg-1· h-1速度维持。

摆右侧卧位，患侧朝上，取屈髋屈膝头低位，消毒铺单，无菌护套保护探头，超声定位L3~4间隙，确定前后复合体，1%利多卡因3 ml局麻后，行斜矢状位椎板间隙长轴平面内穿刺（图2）。

穿刺成功后蛛网膜下腔推注0.5%盐酸罗哌卡因注射液1.6 ml，置入硬膜外导管，留置3 cm。

注：A：斜矢状位L3~4椎板间隙，扫描探头位置，黄色边线立方体示超声探头位置，白色箭头示进针方向；B：L3～L4为相应节段椎板，前复合体。C：图中有穿刺针标识指示穿刺方向，红色区域为药液。

图2　旁矢状斜位扫查探头位置与相应的超声图

注药结束10 min后改平卧位，测麻醉平面为T10。监测BP、HR无明显波动。手术历时1 ｈ，术中患者BP和HR平稳、SpO2 100％，术中出血300 ml，尿量200 ml，输入复方氯化钠注射液600 ml，术毕前10 min停麻醉药物，患者神志清楚，未诉疼痛，生命体征平稳，给予PCIA术后镇痛，安返病房。术后第1天随访，患者生命体征平稳，在静息状态下NRS评分：3分，无麻醉相关并发症，恢复良好。

讨论

本例患者高龄合并严重脊柱畸形，轻度肺动脉高压和双肺支气管扩张并感染、肺气肿、心脏受压（左房受升降主动脉挤压，内径仅为1.8 cm，舒张严重受限），全身麻醉风险大，术后存在困难拔管、肺部感染加重等风险。

相对全身麻醉，椎管内麻醉对呼吸循环影响较小，但以往严重脊柱畸形患者椎管内麻醉穿刺困难，尤其椎体侧凸合并部分椎体旋转成角，牵拉作用导致两侧髂棘不等高，棘突随着椎体旋转发生反向移动时，使得常规的棘突间隙触摸及定位受限[1]。在超声引导下椎管内穿刺具有实时、精确、全程可视化的优势。

Srinivasan等[2]于2015年报道腰麻穿刺前使用旁正中入路扫描法辅助定位，穿刺次数为（1.3±0.7）次，是传统盲探的0.25倍；调整穿刺针方向次数为（4.0±4.0）次，是传统盲探的0.34倍。

在超声下能识别，甚至实时观察到针尖刺穿硬膜的过程，因此超声实时引导下腰麻在成像和实时操控穿刺针上均有较好可行性。

围术期的应激反应易发生血流动力学的剧烈变化，导致麻醉意外和相关并发症的发生[3]，因此采取术前超前镇痛（髂筋膜间隙阻滞或髋关节囊周围神经群阻滞）复合相关消炎镇痛药物以及给予人文关怀等措施能有效减少患者的应激反应，降低围术期老年患者谵妄等并发症的发生率。

PFNA等骨科手术对高龄患者创伤较大，术后伤口疼痛剧烈，因此疼管理需贯彻整个围术期。本例患者于手术结束后行PCIA（非甾体类镇痛药物+κ受体激动剂+止吐药）镇痛，术后未出现明显躁动。

本例麻醉体会：

充分的术前评估与准备，选择恰当的麻醉技术，术前行神经阻滞超前镇痛，术中加强监测和管理，维持循环稳定，围术期采取多模式镇痛方式，是减少老年患者围术期麻醉相关并发症发生的关键。

本例患者由于脊柱严重侧弯畸形，传统椎管内盲穿操作非常困难，故采用超声引导下斜矢状位椎板间隙长轴平面内穿刺，国内鲜有如此超高龄脊柱严重畸形患者行超声引导下的椎管内穿刺的病例报道。

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供稿：张鹏 青岛市黄岛区人民医院麻醉科

编辑：仇俊鑫

编校：刘家甫

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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