输尿管鞘对输尿管损伤有影响吗？

Asutay MK, Lattarulo M, Liourdi D, Al-Aown AM, Pagonis K, Nedal N, Pietropaolo A, Emiliani E, Liatsikos E, Kallidonis P. Does ureteral access sheath have an impact on ureteral injury? Urol Ann. 2022 Jan-Mar;14(1):1-7. doi: 10.4103/UA.UA_163_20. Epub 2022 Jan 20. PMID: 35197695; PMCID: PMC8815358.

输尿管鞘对输尿管损伤有影响吗？

对输尿管通路鞘对输尿管损伤的影响进行有条理的回顾。对文献进行了系统检索。由两位泌尿科医师观察共 3766 项研究，结果统一。棱柱图用于消除不相关的研究，在消除过程结束时，发现有 28 项研究符合本次审查的条件。不仅临床研究而且比较实验动物研究表明，没有重要数据声称输尿管通路鞘插入会导致更多的输尿管损伤。发现预支架患者输尿管损伤的风险较低。即使在插入输尿管通路鞘时发生输尿管损伤，进展为输尿管损伤的风险似乎也很低。结论：研究结果总结表明，使用输尿管通路鞘不会增加输尿管损伤。本综述可能有助于在循证水平上了解输尿管通路鞘的安全性。没有足够的数据表明输尿管通路鞘可以防止输尿管损伤。

输尿管镜检查是一种广泛使用的外科手术，用于微创治疗上尿路结石和尿路上皮肿瘤。柔性输尿管镜的引入促进了逆行肾内手术 (RIRS) 的发展，该手术已广泛应用于泌尿外科设备。关于在 RIRS 实施期间是否常规使用输尿管通路鞘 (UAS) 的文献存在争议。UAS 对于需要多个输尿管镜入口的泌尿外科手术非常有用。此外，UAS 的存在可以改善冲洗条件，从而改善术中可视化，同时将肾内压力和冲洗液温度保持在安全范围内。使用 UAS 可以提高手术时间和无结石率。尽管如此，本综述的目的是提供有关 UAS 使用的最新证据，并阐明与输尿管壁损伤和相关并发症（如输尿管狭窄）的任何可能关系。

输尿管通路鞘最佳插入技术

本综述的两项临床研究比较了使用半刚性输尿管镜在透视下通过安全线或在直视下插入 UAS。[ 22 , 23 ] 具体来说，Hu等人。提出了一项观察性研究，包括 81 例输尿管上段结石病例。[ 22] 使用 6F 半刚性输尿管镜在直视下插入 UAS。无结石率为 100%，随访 2 个月未见严重并发症。在另一项研究中，对 84 例 RIRS 病例进行了前瞻性调查。患者分为两组：第一组，UAS 插入安全导丝，而第二组，UAS 在直视下插入（UAS 的外部佩戴在半刚性输尿管镜上）。[ 23] 随访时间为1个月。第二组透视筛查时间、UAS放置时间和手术时间明显缩短。根据Traxer输尿管损伤分类系统对并发症进行分类。共有 16.6% 的患者有 1 级和 2 级输尿管损伤。没有重大并发症。随访期为 2 至 3 个月。Over-the-wire技术组并发症发生率较高，但结果差异无统计学意义（P= 0.079)。与线上方法相比，UAS 直接视觉插入的唯一显着优势是在 UAS 插入期间的手术和透视时间更短（分别为 58.7 和 51.2 分钟、11.7 和 0 分钟）。另一项回顾性研究对半刚性输尿管镜直视下UAS置入进行了研究[ 24 ]。UAS直视组19例，经典透视置入组22例。结果表明，在直视下置入 UAS 输尿管损伤并发症和透视时间显着减少。

为了为 UAS 的最佳安全性提供线索，Boulalas等人。比较了两组接受 RIRS 的患者。[ 25 ] 研究包括了 100 名连续患者，77% 的患者具有“顺应性输尿管”，这代表输尿管符合 12/14 Fr UAS 插入的条件。在插入 UAS 之前进行半刚性输尿管镜检查以检查输尿管并估计输尿管腔是否与直径为 14 Fr 或更大的 UAS 兼容。如果输尿管似乎不顺从，则使用更小直径的 UAS 或非 UAS。所有患者均采用该方法，并发症发生率为10%。其中大部分是1级输尿管损伤。如果患者主诉输尿管，输尿管并发症（如狭窄形成）显着降低。

Lokus等人。在一项包括 95 名患者的随机试验中，使用两种不同类型的 UAS 进行了输尿管镜检查；使用了直径为 12/14 Fr 的 Cook Flexor 或 Boston Scientific Navigator。[ 26 ] 进行了输尿管镜检查以治疗尿路结石。30% 的患者结石位于肾脏，63% 位于输尿管，7% 的患者同时患有输尿管和肾结石。两种不同类型的 UAS 在输尿管损伤率方面没有差异。较大的结石负荷、男性、较长的鞘管插入时间以及当外科医生感到插入 UAS 有阻力时与高级别（2 级或 3 级）输尿管损伤相关（P= 0.018)。76.2% 的患者出现 0 级（无损伤）和 1 级损伤，而高级别（2 级和 3 级）损伤为 23.8%。

考虑到上述研究，就输尿管损伤率的显着差异而言，尚不清楚插入 UAS 的最佳方法是 [表3]。

插入力的影响

在一小群患者 ( n = 7) 上，测量了不同直径的 UAS 插入力的大小。[ 27 ] 治疗结石的最大直径在 10 到 24 毫米之间。结石位于肾盏或输尿管盆腔交界处。通过尿超声成像跟踪狭窄形成，并进一步检查是否存在肾积水。尽管没有明确提及随访期，但所有患者均未形成狭窄。作者得出结论，当患者就诊时，插入 UAS 所需的力量较小。

输尿管鞘大小的影响

Stoller等人的回顾性研究。根据 UAS 大小对输尿管损伤进行分类。[ 28 ] 包括 71 例 RIRS。56 例 (78.9%) 病例使用了 12/14 Fr UAS，8 例 (11.2%) 使用了 10/12 Fr UAS，7 例 (9.8%) 使用了 14/16 Fr UAS。只有一名患者在输尿管盆腔交界处出现狭窄。这种并发症被认为与 UAS 无关，因为狭窄部位高于 UAS 插入水平。虽然比较不同大小的 UAS 可以为 UAS 与输尿管损伤的关系提供线索，但没有对照组，也没有报告术后输尿管损伤率。

一项回顾性研究调查了 257 名 RIRS 患者，他们接受了 12/14 Fr UAS 或 14/16 Fr UAS 或没有任何 UAS 治疗。[ 29 ] 该研究试图评估较大的 UAS 尺寸与较高的输尿管损伤。各组间输尿管损伤无显着差异。与其他组相比，14/16 Fr 组每分钟治疗的结石量更高，这是唯一具有统计学意义的参数。

上尿路肿瘤的治疗

戈林等人。研究了 UAS 在治疗上尿路尿路上皮癌 (UTUC) 中的安全性。[ 30 ] 使用 UAS 诊断和治疗上尿路肿瘤的 RIRS 在 64 名患者中进行。如果以前在半刚性输尿管镜检查中没有狭窄，则使用 UAS。提到了 UAS 的品牌，但没有明确提到 UAS 的大小和随访时间。随访期间未报告狭窄。研究人员得出结论，在 UTUC 病例中使用 UAS 是安全的，并且并发症发生率低。

儿科人群

Berreqni等人。对 13 名体重 <20 公斤的儿科患者进行了 16 例 RIRS 病例。所有患者均在手术前 2 周植入支架。[ 31 ]9.5/11.5 Fr 大小的 UAS 用于所有病例。在长达一年的随访期间，未观察到输尿管狭窄或任何与输尿管壁损伤有关的慢性并发症。作者得出结论，即使对于学龄前儿童，带有 UAS 插入的 RIRS 似乎也是安全的。安巴拉桑等人。在一项回顾性研究中报告了 21 名儿科患者（学龄，<16 岁）的 RIRS 结果。患者的平均随访时间为 26 个月。[ 32 ] 使用 9.5F UAS 治疗的病例与长期并发症无关。

结论

根据目前的证据，UAS 不能与输尿管损伤直接相关。就诊患者输尿管损伤的风险似乎较低；即使发生输尿管损伤，进展为慢性输尿管狭窄的概率似乎也低。