心脑梗死

临床问题与思考

心脑梗死(cardio-cerebral infarction, CCI) 是指急性心肌梗死与急性脑梗同时发生或同一病程内共存。急性心肌梗死与急性脑梗有相同的病理生理学基础,两者有可能同时或短期相继出现（心梗后脑梗多见）。诊治方面，还有诸多不明之处。第一，心脑梗死是否有诊疗规范？第二，闭塞的大脑和冠状动脉必须尽快再通，但是优先选择一种治疗会导致另一种治疗的延误，这如何处理？第三，如果选择溶栓，剂量是按照心梗还是脑梗来定？第四，患者血压如何管理（心梗与脑梗的血压管理有所不同）？第五……

病例介绍1

患者年龄：73岁

患者性别：男

突发左侧肢体无力伴胸痛3.5小时入院｡患者于入院前3.5 小时睡眠中出现剧烈胸痛,痛醒后感左侧肢体无力,言语含糊不清,能听懂他人说话,伴饮水发呛,无头晕､头痛､恶心､呕吐,无视物重影及旋转,无耳鸣､耳聋,无意识丧失及肢体抽搐,来我院就诊,急诊“查心电图提示心房颤动､下壁心肌缺血,心梗三项未见异常” ,患者到急诊时胸痛呈持续性,予吗啡3 mg 肌注对症止痛后患者疼痛减轻,予“急查头颅CT 提示老年性脑萎缩,胸片提示心功能不全并肺水肿” ,拟诊“急性脑栓塞､胸痛查因”收入院｡既往有“高血压､冠心病‐心肌梗死､心功能不全､心房颤动” 病史｡否认糖尿病病史｡

入院体格检查:T 36.8 ℃ ,P 92 次/min ,呼吸20 次/min ,血压133/93 mmHg ｡嗜睡,言语含糊,双侧瞳孔光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,咽反射迟钝,余颅神经检查无异常｡颈软､无抵抗｡右侧肢体肌力5 级,左侧肢体肌力0 级,四肢肌张力对称正常,四肢腱反射正常,左侧病理征阳性｡

双肺呼吸音增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心率102 次/min ,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖区可闻及收缩期3 /6 吹风样杂音｡急诊查头颅CT 提示老年性脑萎缩,胸片提示心功能不全并肺水肿;查心电图提示心房颤动､下壁心肌缺血,心梗三项未见异常,NT‐proBNP25 000 ng/L ｡入院后急请心内科急会诊,考虑诊断:急性脑梗死,心肌梗死待排,急性左心衰,房颤｡

入院予阿替普酶0.6 mg/kg 静脉溶栓,并予立普妥20 mg qn ,速尿片40mg qd ,螺内酯20 mg qd ,消心痛5 mg tid ,洛丁新5 mg qd ,倍他乐克6. 25 mg bid 治疗改善心功､纠正心衰｡急查心梗三项(起病后4. 5 小时)示CK‐MB 30 U/L ,CK 156 U/L ,肌钙蛋白I 0.43 ng/mL ;NT‐proBNP 29 008 ng/L ;心电图示房颤,V4~ V6 导联ST 段下移0.1 ~ 0.3 mv ,未见病理性Q 波｡

住院第2 天,患者左侧肢体肌力恢复至4 级,言语费力减轻,意识逐渐转清醒,未再述胸痛｡心脏彩超检查示:二尖瓣轻度狭窄伴反流(中重度) ,肺动脉高压(轻度) ,三尖瓣反流(中重度) ,主动脉硬化,主动脉瓣反流(轻中度) ,左室舒张功能减低｡颅脑CT 平扫示:(1)考虑右侧基底节区急性小梗死｡(2 )老年性脑萎缩｡加用波立维75 mg qd ,低分子肝素钠(速碧林)4 100 IU IH q12 h ,3 天后改为华法林2. 5 mg qd ｡

患者住院10 天,病情稳定出院,出院后1 个月电话随访,患者情况良好,肌力及言语恢复接近正常,无胸痛发作｡

病例思考1

急性脑梗死并发急性心肌梗死的发生率较低,国外文献报道为1% ~ 8. 6% ,病死率高达27.3% ｡在溶栓窗口期且无溶栓绝对禁忌证者,取得患者及其家属的理解及依从性,及时溶栓治疗,急性期后尽早行冠脉介入治疗可能会提高生存率,改善生活质量,改善预后｡

本例患者脑梗死合并心肌梗死,且患者存在心房颤动,溶栓风险高,出血几率增加,我们采用最小剂量阿替普酶静脉溶栓治疗,并予吸氧改善脑细胞和心肌细胞的缺氧状态,卧床休息保证脑血流灌注量及减少心肌耗氧量,适当镇静､利尿减轻心脏负荷,溶栓后48 h 患者病情相对稳定后加用抗凝治疗,患者既往行冠脉造影,提示冠脉细小,行球囊扩张,未植入支架,本次病情稳定后再行冠脉造影并予球囊扩张术治疗,术后随访1 月患者恢复良好｡

病例介绍2

患者年龄：56岁

患者性别：男

左侧肢体乏力7 天就诊。有高血压、糖尿病病史,长期使用依那普利叶酸片控制血压、门冬30 胰岛素控制血糖，入院血糖水平为9. 9mmol/ L。入院时血压112/65 mmHg,心率76 次/ min，左侧鼻唇沟变浅,左侧肢体肌力4 级，腱反射(++),病理征(-)。ECG显示T 波改变。

头MRI 检查显示：右侧额顶叶皮髓质见多发斑片状异常信号,左侧额颞顶叶白质见多发小斑片状异常信号。立即予以阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg抗血小板聚集治疗。次日行头颈部CTA示：右侧椎动脉V5 段部分未见显示；两侧大脑前动脉A1 段以远血管未见显影。入院后第7 天患者出现反复胸闷不适(此前患者无胸部不适症状),急查CK 为156 U/ L,CK-MB 42 U/ L；心电图示：窦性心律、室性早搏、T 波改变。

分析患者相关资料后诊断：

(1)冠心病,急性非ST 段抬高型心肌梗死,窦性心率,室性早搏,心功能2 级；

(2)急性脑梗死；

(3)2 型糖尿病；

(4)高血压3 级,很高危组；

(5)高脂血症。立即予以低分子肝素钙(5000 IU,H,Q12h)抗凝,余方案继续予阿司匹林肠溶片100 mg、氯比格雷75 mg 抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20 mg稳定斑块治疗。

考虑患者脑血管病变情况,暂不予以介入治疗,建议3 个月后回院行PCI 术,经积极治疗22 天后患者好转出院。

病例思考2

本例患者有高血压、糖尿病、年龄、吸烟等脑卒中、冠心病的高危因素。该患者因急性脑梗死入院,入院后第7 天患者开始出现反复胸闷不适,完善相关检查后诊断为急性非ST 段抬高型心肌梗死。

两种病症的急性处理在文献中都有详细记载：

急性脑梗死的血管再通治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓、支架或者球囊成形、机械取栓术及永久支架植入术,技术日益提高,治疗时间窗逐渐延长；而急性心肌梗死缺血再灌注治疗方法包括静脉溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗等。

此外,使用本质上属于急性心肌梗死管理的抗血小板和抗凝血剂可能会增加急性脑梗死静脉溶栓相关的出血性转换风险,并且在急性脑梗死中使用溶栓剂会增加心脏壁破裂的风险。

该病例的主治医生认为当条件不适宜行溶栓、介入治疗时,在评估好血栓与出血风险后若无禁忌证应及时行双联抗血小板治疗,降低病死率,改善患者远期预后。

病例介绍3

患者年龄：73岁

患者性别：女

突然出现右偏瘫和严重失语症，发病后47分钟被送至急诊。病史包括高血压和阵发性心房颤动。虽然接受过口服抗凝治疗，但由于几次跌倒，抗凝剂已经停止使用。血压为105/75 mmHg， 左右肢无明显差异。

无心脏杂音。ECG显示心动过速、心房颤动，心率为150次/min，但ST-T无明显变化。格拉斯哥昏迷评分为9分（E4V1M4）。患者失语，不能听从任何指令。

美国国立卫生研究院卒中量表评分为21分，血糖水平为11.3 mmol/L，血清肌酐水平为89 mmol/L。磁共振血管造影显示左大脑中动脉近端闭塞。入院后43 分钟，阿替普酶0.6 mg/kg。立即行血管内血栓切除术作为桥接治疗。

失语症和右偏瘫在完成血栓切除术后立即好转，但患者开始出现胸痛。12导联心电图显示II、III和aVF时ST段抬高，V2–V6时ST段压低。经胸超声心动图显示后壁和室间隔运动减弱，血清肌钙蛋白升高。

冠状动脉造影显示右冠状动脉有充盈缺损，但远端血流迅速且充足。主治医生认为心肌灌注是充分的，所以没有进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

该患者左大脑中动脉和冠状动脉闭塞几乎同时发生，房颤引起的心源性栓塞被认为是最可能的病因。超声检查未见下肢深静脉血栓形成。

入院后第5天，开始口服利伐沙班，剂量为15 mg/天，比索洛尔（0.625 mg/天）。

患者于第22天出院接受康复治疗。中风发作后2个月，改良Rankin量表评分为3分。  

病例思考3

该患者最初的12导联心电图和随后的心电监测没有显示出任何明显的ST-T改变，因为这些可能会被心动过速心房颤动和游走基线伪影所掩盖，这两种情况在紧急情况下经常遇到。在脑栓塞的病例中，重要的是要时刻牢记并发心肌梗死的可能性。在该病例中，脑栓塞首先是静脉注射组织纤溶酶原激活剂（IV-tPA）和机械血栓切除术，然后是冠状动脉造影，这并不意味着需要PCI。

2022-11-05

打赏