挑战新高度 蚌埠医学院第一附属医院心内科结构性心脏病团队完成PCI+重度反流TAVR一例

近日，蚌埠医学院第一附属医院心内科结构性心脏病团队联合超声+麻醉等科室完成一例高龄+反复急性心衰+PCI+TAVR手术。术前评估冠脉狭窄，法氏窦大，瓣环大，左室流出道宽，重度反流，结构大 viv风险高 需要对瓣膜极强的操控能力。术中在刘进军教授平稳释放瓣膜下，一瓣搞定。微量反流，术前舒张压36，术后舒张压78。  

患者基本情况（男77岁）  

主诉： 活动后胸闷气喘10余天，加重两天入院  

现病史：10余天前出现活动后胸闷气喘，每次持续约10-20份钟，休息时可缓解。伴随肩部放射痛。满头大汗，偶有头晕疼痛。患者遂至当地就诊，子以输液，口服药物处理，具体药物不详），患者自觉症状末见明显好转。患者及家属为求进步治疗，遂入我院我科就诊。门诊拟 “冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住我科。患者近期无畏寒、发热，无咳嗽，有胸闷、气喘，无黑曚，晕厥，神志清楚，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往高血压病史5月余，最高血压170/?mmHg,规律口服药物：否认“糖尿病”病史．否认脑梗死等慢性疾病。

入院后进一步诊断：1、主动脉瓣轻度狭窄伴重度反流；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛；3、心律失常，窦性心律不齐，频发性室上性期前收缩；4、高血压病2级，很高危。  

术前检查

超声检查：  

EF%36

主动脉瓣轻度狭窄并大量反流

左心扩大并左室收缩功能减低

主动脉窦部、升主动脉增宽

二尖瓣中量反流

CT报告：  

三叶瓣，法氏窦结构大，viv风险极高，需要对瓣膜极强的操控能力

瓣环大：25.1

左室流出道宽：26.3

无冠窦：46.9

STJ直径：47.9

升主可见增宽，最宽处49.2

左室大，57.1

胸主动脉、腹主动脉走行较平直，可见少许星点状钙化，管腔未见明显狭窄征象，双侧髂动脉-股动脉走行迂曲，未见明显钙化斑块，管腔未见明显狭窄征象，综合考虑，推荐右侧股动脉为主入路，右侧股动脉穿刺水平管腔直径约9.3mm，右侧股动脉分叉约在股骨头下方。

术中影像 难点分析：  

1：冠脉狭窄，需先行PCI

2：主动脉瓣重度反流患者

3：心功能低，EF%36 易发生循环崩溃

4：法氏窦结构大，viv风险极高，需要对瓣膜极强的操控能力

指定策略：   经过团队分析严判，决定先行PCI，冠脉处理后进行TAVR手术，术中先造影观察窦部结构及反流情况，优选L32瓣膜，备选L29瓣膜，全程快速释放瓣膜，同时操控好释放节奏。释放后即可造影观察反流量及瓣架位置，因瓣环大，释放后需等待15至20分钟后再次造影观察瓣架位置是否下滑。    

手术过程  

造影下可见重度狭窄

PCI术后支架完美

造影下可见重度反流

释放至工作体位

完全释放后微量反流

释放后20分钟，观察瓣架位置未下滑

术前舒张压36，术后舒张压78

经导管人工主动脉瓣置换术（TAVR）是指通过导管将人工瓣膜送至主动脉瓣环的位置并释放、固定于主动脉瓣环，来代替患者发生病变的主动脉瓣。作为一种新兴技术，对AS 及AR患者创伤小，不需要输血、住院时间短、恢复快，给外科手术禁忌或者高危的患者带来了治愈的希望。Venus A-valve为中国首个经导管人工瓣膜，适用于患有症状的重度主动脉瓣狭窄或反流，不适合接受常规外科手术置换瓣膜的患者

专家简介

张恒 蚌埠医学院第一附属医院 心血管内科主任医师、教授、硕士研究生导师

现任中国医师协会心血管   内科医师分会第四届委员会委员 中国医师协会安徽省心血管分会第一届委员会副主任委员 安徽省病理生理学会心血管疾病专业委员会第四届委员会副主任委员 中华医学会安徽省分会起搏和电生理协会第三届委员会委员 安徽省医师协会心血管外科医师分会第一届委员会委员 中华医学会蚌埠市心血管病分会委员,安徽省卫计委重点科室学科带头人 始终从事心血管内科一线工作，擅长心血管内科急危重症抢救，目前主要方向是从事冠心病的介入性诊治和先天性心脏病的介入治疗，已完成各种心脏介入手术近5000余例，同时常规参与开展室上性心动过速射频消融和CRT和常规起搏器植入术

刘进军   蚌埠医学院第一附属医院 医学硕士，主任医师 副教授，硕士生导师

冠心病介入治疗培训导师。

中华老年医学会第二届全国基层委员；中国医药教育学会重症医学专业委员会委员； 中国医药教育学会胸痛专业委员会委员； 安徽省医学会心身分会常委； 安徽省医师协会心力衰竭委员会常委； 安徽省医师协会心血管介入委员会委员； 安徽省医学会起搏与电生理青年委员。 近3年来主持安徽省教育厅自然科学重点3项，安徽省教育厅自然科学重大1项；参与国家、省级科研项目共计6项。近三年以第一作者及通讯作者，在国家级刊物发表论著10多篇，其中SCI收录论文4篇。擅长各种冠心病介入治疗和结构性心脏病介入治疗。

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