病例丨左心耳血栓患者再次行经皮球囊二尖瓣成形术1例

经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）彻底改变了症状性二尖瓣狭窄的治疗。   但2021年欧洲心脏病学会（ESC）心脏瓣膜病管理指南认为，老年、既往剖腹产史、NYHA心功能Ⅳ级症状、永久性房颤、严重肺动脉高压（PAH）、Wilkin’s评分>8、严重三尖瓣反流和左房血栓不利于PBMV的开展。 在医疗资源受限的情况下，如果患者不适合进行手术，且左房存在血栓，该如何处理？能否行经皮球囊二尖瓣成形术？

左心耳血栓+重度二尖瓣再狭窄  

一例43岁的女性，6年前接受过经皮球囊二尖瓣成形术，术后心功能Ⅰ级维持了5年时间。后来出现呼吸困难和心悸，两个月内呼吸困难进行性恶化，NYHA心功能Ⅲ级。 患者有房颤史，心室率控制在72 bpm，氧饱和度为90%。心脏听诊第一心音明显，心尖部可闻及舒张中期杂音，伴二尖瓣开瓣音。双肺下侧有细咿轧音。 胸部X光片提示肺部充血。经胸超声心动图显示风湿性二尖瓣，二尖瓣面积为0.9 cm2，平均梯度为13 mmHg，中度三尖瓣反流，中度肺动脉高压，Wilkins评分为8/16。

图1. 患者入院时的超声心动图表现和血流动力学特征。

经食管超声心动图（TEE）显示Manjunath Ⅰa型左房血栓（图2）。患者在进行口服抗凝药物治疗，凝血酶原时间-国际标准化比值在治疗范围内。其他用药包括美托洛尔缓释片50 mg/d。

图2. 经食管超声心动图显示左心耳血栓和左房自发显影。

予患者静脉注射速尿、地高辛及双水平气道正压支持3小时，后改用静脉注射肝素。   常规检查未发现贫血、甲状腺疾病或败血症。 由于患者存在左房血栓，有一定的血栓栓塞风险，但鉴于患者二尖瓣狭窄严重，在与患者充分沟通后，选择进行经皮球囊二尖瓣成形术。 基线左心室舒张末期压力为6 mmHg，舒张末期二尖瓣跨瓣压差为15 mmHg。使用5F鞘管选择股动脉入路，在卵圆窝处穿刺房间隔。术中使用改良的经间隔穿刺和over-the-wire技术，避免了术中意外进入左心耳。术后平均梯度降至4 mmHg，二尖瓣口面积为1.5 m2，二尖瓣平均梯度为5 mmHg，患者术后恢复顺利。

病例讨论  

在3%~13%的窦性心律患者、33%的房颤患者中，风湿性二尖瓣狭窄与左房血栓有关。对于二尖瓣狭窄患者，左房血栓形成的危险因素包括房颤、既往栓塞史、年龄＞40岁、左房＞45 mm、左心耳排空速度＜20 cm/s、左心房上下尺寸>69 mm、二尖瓣平均梯度>18 mmHg以及经食管超声心动图中自发性声学显影>3级。 根据位置和活动性，可将左房血栓分为以下几类：

Ⅰa型：血栓局限于心耳。

Ⅰb型：左心耳血栓突出到心腔中。

Ⅱa型：血栓位于左心房顶部、局限于卵圆窝平面的上方。

Ⅱb型：血栓位于左心房顶部、延伸至卵圆窝平面的下方。

Ⅲ型：房室间隔上的层状血栓。

Ⅳ型：附着在左心房游离壁、顶部或IAS上的移动血栓。

Ⅴ型：心房球瓣样血栓。

既往经皮球囊二尖瓣成形术后二尖瓣再狭窄的发生率为7%~21%，5年后这一比例会升高。Wilkins评分>8、PBMV后二尖瓣面积<1.8 cm2、既往房颤、高龄和NYHA功能Ⅲ级或Ⅳ级已被确定为再狭窄的危险因素。

二尖瓣再狭窄的主要病理生理学表现为纤维化、钙化、连合融合和腱索缩短导致瓣叶增厚，进而导致瓣口狭窄。 Manjunath等人对108例严重二尖瓣狭窄和左房血栓Ⅰa、Ⅰb或Ⅱa型患者进行了PBMV治疗。所有患者均采用改良的over-the-wire技术进行PBMV治疗，与没有左房血栓的二尖瓣狭窄患者相比，二尖瓣置换术、平均二尖瓣压差、肺动脉收缩压和平均左心房压显著改善，但没有增加任何血栓栓塞风险。 Pathan等报道了36例既往接受过PBMV的患者进行二次PBMV的情况，并将其与33例既往接受PBMV后来进行二尖瓣置换的患者进行了比较，以对比二尖瓣再狭窄患者的两种干预措施。75%的患者进行二次PBMV的手术结果是成功的，在3年随访中，47%的患者获得了良好的功能结果，后续没有出现二尖瓣置换或死亡。 回到本文的病例，患者除了既往进行过PBMV，还伴有Ⅰa型左房血栓，是一例非常有特色的病例。既往评估二尖瓣再狭窄患者行PBMV的研究没有纳入过左心房血栓的患者，参考本例的成功干预，加之已有证据证实PBMV可以缓解症状、改善左心耳性能等，对于低至中度回声评分的患者，可以考虑选择再次PBMV。

来源：

Rujuta Parikh, Gaurav Singh, Ashish Mishra, et al. Re-intervention percutaneous balloon mitral valvuloplasty in a patient with left atrial appendage thrombus: a case report. European Heart Journal - Case Reports (2022) , https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytac374

编辑/排版：医心编辑部

打赏