陈哲宇 | 保留肝后下腔静脉的在体肝切除术治疗侵犯下腔静脉的复杂泡型肝包虫病

保留肝后下腔静脉的在体肝切除术治疗

侵犯下腔静脉的复杂泡型肝包虫病种

李航, 滕飞, 孔庆研, 陈哲宇. 保留肝后下腔静脉的在体肝切除术治疗侵犯下腔静脉的复杂泡型肝包虫病. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(10): 1279-1283. doi: 10.7507/1007-9424.202207070

摘  要

目的   

探讨保留肝后下腔静脉的在体肝切除术治疗侵犯下腔静脉的复杂泡型肝包虫病的临床应用价值。

方法   

回顾性收集2021年12月四川大学华西医院肝脏外科收治的1例病灶大（最大横截面12.6 cm× 9.6 cm）且呈浸润性生长、与周围组织分界不清、侵犯膈肌和下腔静脉（侵犯长度达4.6 cm）的复杂泡型肝包虫病患者的临床病理资料。术前进行三维重建肝脏模型，对右肝病灶所侵犯下腔静脉进行测量并模拟切除范围，术中采用钳夹法逐步分离病灶与受累下腔静脉，逐步去除残留病灶。

结果   

完整切除了右肝泡型包虫病灶，保证了下腔静脉的完整性，切除范围与术前三维重建规划的方案基本一致。手术时间275 min，出血量约500 mL。患者于术后第1天行血生化检查提示丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶升高，血浆白蛋白、胆红素等均未见明显异常，于术后第7天康复出院。术后无并发症发生，随访期间未见包虫复发或转移。

结论   

从本例患者的结果看，保留肝后下腔静脉的在体肝切除术治疗侵犯下腔静脉的复杂泡型肝包虫病安全、可行，术后规律服用阿苯达唑可维持无病生存状态。

泡型肝包虫病是感染多房棘球绦虫导致的一种寄生虫病，其虽为良性疾病，但呈浸润式生长，通过出芽形成囊泡进行肝内转移，也可转移至肺、脑等多个器官，生物学行为接近恶性，常被称为“虫癌”[1-2]。晚期泡型肝包虫病常累及第一、二肝门，侵犯肝总管、门静脉、肝后下腔静脉等重要解剖结构，导致梗阻性黄疸、Budd-Chiari综合征等严重并发症，致死率及致残率均高。目前泡型肝包虫病主要的治疗方法是外科治疗，其中根治性肝切除术是最理想的治疗方式，其在完整切除病灶的同时保留了重要解剖结构，符合精准肝脏外科的理念[3-5]。泡型肝包虫病有明显的“噬静脉血管”特性，超过1/3的泡型肝包虫病会有下腔静脉等静脉侵犯[6]，通过手术分离病灶与血管的难度较大，风险较高，并且常需要人工血管置换，增加患者经济负担及加大术后并发症的风险。本研究报道了2021年12月四川大学华西医院（以下简称“我院”）肝脏外科收治的1例侵犯下腔静脉的复杂泡型肝包虫病开腹切除患者，术中完整切除病变并保留了被大范围累及的肝后下腔静脉，保护了肝脏原有的脉管解剖结构，总结了针对巨大占位合并下腔静脉侵犯的复杂泡型肝包虫病的手术操作要点与流程。

1 　临床资料

1.1   病史简介

患者，女，45岁，因“体检发现肝脏占位5+ 年”就诊收入我院。入我院前5+ 年患者体检行彩色多普勒超声时发现肝脏占位，约3 cm×3 cm大小，考虑血管瘤，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、纳差，无发热、寒战等不适。后历次体检发现病灶逐渐增大，本次于我院门诊复查CT：考虑诊断泡型肝包虫病并侵犯肝后下腔静脉。入院后查体：全身皮肤及巩膜未见黄染，腹部外形正常，肠鸣音正常，肝区无叩痛，移动性浊音（–），全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，双肾未及。

1.2   实验室检查

细粒棘球绦虫棘球蚴抗体（包虫抗体免疫球蛋白G）6.76 S/CO（正常参考值<1.0 S/CO）、日本血吸虫免疫球蛋白G阳性、嗜酸性粒细胞百分率12.8%（正常参考值0.4%~0.8%）、嗜酸细胞绝对值0.91×109/L（正常参考值0.02%~0.52×109/L），甲胎蛋白及输血前全套未见明显异常。

1.3   影像学检查

腹部增强CT：肝右叶及左内叶（肝Ⅳ段）巨大混杂密度肿块影，边缘欠清晰，最大横截面12.6 cm×9.6 cm，上至肝膈面，与右膈和下腔静脉均分界不清，肝中静脉、肝右静脉走行于肿块影，节段边缘模糊（图1a、1b），考虑泡型肝包虫病合并肝后下腔静脉侵犯。将患者腹部增强CT的DICOM格式的图像数据上传至Mimics Medical 21.0软件进行三维重建肝脏模型，同时对右肝病灶所侵犯的下腔静脉进行测量并分析，模拟切除范围。

图1　示腹部增强CT和三维重建图像、在体切除术手术操作及病理切片图

a、b：术前腹部增强CT的动脉期（a）和静脉期（b）提示右肝占位（白箭）；c、d：术前三维重建明确包虫病灶（蓝色）及与下腔静脉（粉红色）关系的正面观（c）及背面观（d）；e、f：三维重建模拟切除后效果的正面观（e）和背面观（f）；g：切除的包虫病灶；h：切除病灶直至下腔静脉右侧缘；i：钳夹法分离下腔静脉上残留病灶；j：高渗盐水湿敷创面；k：灰白区及切缘病理切片图（苏木精-伊红染色　×400）；l：灰白区及周围病理切片图（苏木精-伊红染色　×400）

2　术前评估

Child-Pugh肝功能分级为A级。术前行肝脏三维重建（图1c～1f）显示患者肝脏总体积为1 451 mL，计算标准肝体积[7]为858 mL，模拟切除后剩余功能性残肝体积为824 mL（占标准肝体积的96.0%），可承受半肝切除，测量评估肝后下腔静脉受累及部分为4.6 cm。经全科室讨论后，拟在气管插管全身麻醉下行扩大右半肝切除术（备下腔静脉人工血管置换术）。术前向患者及家属充分告知手术方式，患者签署由我院医学伦理审查委员会批准的患者知情同意书，符合我院的医学伦理学规定。

3　术后过程

3.1   体位及开腹

患者取头高30°、左倾约20°体位，仰卧位，常规消毒铺巾，取右侧肋缘下行反“L”切口，长约20 cm，逐层入腹，自动拉钩牵引，充分暴露术野。

3.2   手术过程

本例患者的主要手术操作步骤（图1g～1j）：① 腹腔探查病灶位于右肝，与膈肌致密粘连，侵犯膈肌、胆囊，部分网膜、肠管与病灶粘连，分离网膜、肠管与病灶粘连，充分暴露病灶。② 行术中超声检查确定病灶范围，门静脉、肝动脉、下腔静脉、肝左中右静脉等血管走行及其与病灶关系，再次确定手术入路及切除范围。③ 常规切除胆囊，解剖第一肝门，游离出胆总管、肝总管、肝左右动脉、门静脉主干及左中右各属支，用血管吊带悬吊。④ 充分游离肝脏，切除与膈肌致密粘连的病灶，修复膈肌。⑤ 解剖第二肝门，充分暴露下腔静脉右侧缘打开右侧腔静脉韧带，松解肝上腔静脉环，游离出肝上下腔静脉、肝左中静脉并用血管吊带悬吊，肝右静脉已完全被病灶侵蚀。⑥ 再次使用术中超声确定病灶与下腔静脉的关系，确定手术入路，距病灶1 cm处划定预切线，Pringle法阻断第一肝门并控制中心静脉压，超声刀配合双极电凝沿预切线从下向上逐步切除病灶（图1g），直至下腔静脉右侧缘（图1h），钳夹法逐步分离下腔静脉上残留病灶（图1i），直至血管壁纤维鞘，用浸泡过高渗生理盐水的纱布湿敷创面（图1j），然后将双极电凝调至约5 W低功率，毁损血管表面受侵的组织。⑦ 检查肝脏创面及下腔静脉表面有无活动性出血等异常，相应处理后放置可吸收止血纱，于肝右间隙、温氏孔分别放置1根引流管经右侧腹壁戳孔引出并固定。⑧ 正常关腹，送入麻醉恢复室。

3.3   术后过程

手术时间275 min，术中出血量约500 mL。患者于术后第1天行血生化检查提示丙氨酸氨基转移酶升高（269 U/L，正常参考值<40 U/L），天门冬氨酸氨基转移酶升高（151 U/L，正常参考值<35 U/L），血浆白蛋白、胆红素等均未见明显异常，于术后第7天康复出院，于术后第10天至我院门诊部拔除引流管，未诉不适。

4　术后病理学检查结果

切除部分肝组织约17.0 cm×2.5 cm×0.8 cm大小，表面被膜完整光滑，部分表面呈结节隆起状。肝组织距切缘0.1 cm紧邻被膜可见16 cm×8 cm×8 cm的灰白区，切面灰黄实性性质中偏硬，诊断符合包虫病（倾泡状棘球蚴），见图1k、1l。

5　术后随访

患者出院后1个月时于我院肝脏外科门诊随访并于出院后第1天继续口服阿苯达唑 0.4 g，2 次/d，口服，服3周停服1周，并且在复诊过程中评估是否继续用药。术后第1个月时复查血常规、肝功能及凝血功能均未见明显异常；术后第6个月时总胆红素、血常规、凝血常规等指标未见明显异常，随访至2022年3月时复查胸腹部MRI增强扫描未见肝内复发病灶。

6 　讨论

本病例是1例复杂泡型肝包虫病，病灶大且呈浸润性生长，与周围组织分界不清，不但侵犯膈肌，还侵犯下腔静脉且侵犯长度达4.6 cm。若常规根治性切除泡型肝包虫病灶根本无法实现，其手术的难点在于，如何将巨大的泡型包虫病灶与大范围累及的下腔静脉完整分离以及是否置换下腔静脉。对于此病例，若想达到根治，采用半离体切除联合下腔静脉人工血管置换术或离体切除并自体肝移植以及下腔静脉人工血管置换术是首先考虑的。

关于是否用人工血管重建肝后下腔静脉尚有争议。有研究者[8]认为，当泡型包虫病侵犯肝后下腔静脉时，为达到根治目的，切除被侵犯的周围组织及血管以及运用人工血管置换是治疗复杂泡型肝包虫病的有效且可行的手术方法。一项病例对照研究[9]对比了自体血管重建、肝后下腔静脉替换及肝后下腔静脉切除不重建治疗的疗效及预后，发现肝后下腔静脉替换者的术后住院时间及术后下腔静脉相关并发症均较少，认为选择人工血管置换相对有益；但另有研究[10]报道，在针对泡型肝包虫病的离体肝切除并自体肝移植术中选择保留肝后下腔静脉治疗的远期疗效优于人工血管置换。目前临床上常用人工血管材料如四氟乙烯，其相比自体血管缺乏自体修复、重塑和生长的能力，组织相容性及顺应性较低，存在排斥反应、吻合口裂开、感染等风险；另外，静脉系统血流缓慢，人工血管血栓发生率较高，当吻合部位发生炎症反应时，内皮细胞增生合并血栓形成，常导致管腔狭窄[11-13]；再者，人工血管置换术后要求低分子肝素联合阿司匹林和华法林连用7 d后停药，后继续服用华法林3个月并检测凝血酶原时间，由于华法林用药个体差异大、治疗窗窄，有一定出血风险，若患者依从性不佳也可能导致血栓形成。总体来说，对于当下腔静脉管腔严重狭窄或闭塞且无法通过缝合或血管补片修整的情况下，可进行人工血管的置换，避免术中分离静脉出现破裂出血的风险，人工血管可以替代原有血管功能，替换后血流通畅率较高，利于患者预后[14]；但当存在血管侵犯但未至血管内层时，术中严格评估后，可在保留下腔静脉的情况下尽量完整切除病灶，对残留病灶进行灭活处理，后期规律服用阿苯达唑，即可达到较低复发率[15-17]。

离体肝切除+自体肝移植给晚期泡型肝包虫病带来了治愈的希望，但该技术不但费用高，技术要求也高，术后并发症率也比较高，容易发生胆汁漏、感染、出血等并发症，病死率也比在体切除术高，需严格掌握指征。同种异体肝移植较自体肝移植技术难度低，但存在免疫抑制剂相关的并发症、费用昂贵、供体肝源缺乏等缺点[18-21]。

本病例虽然侵犯下腔静脉4.6 cm，但通过检查发现下腔静脉通畅，为保留下腔静脉带来了希望。为探索一种更为符合解剖生理、减少医疗费用及降低并发症的根治性方法，笔者团队尝试为该病例进行保留下腔静脉的泡型肝包虫病灶切除术[22-23]。通常泡型包虫病灶在肝内浸润性生长侵及下腔静脉时，其周围会产生较厚的炎性反应带[24]，同时下腔静脉外有腹膜包饶，内有较厚的血管壁，为切除下腔静脉病灶提供理论依据。因此，本病例在完全游离病灶后，采用钳夹法小心逐步将病灶从下腔静脉剥离，完全剥离炎性反应带后，用高渗盐水湿敷创面，然后用电凝刀调至低功率（5 W），短时间接触毁损残余病灶，对残肝表面高温烧灼，达到不损伤血管的同时尽可能灭活残留包虫病灶的目的（有专家共识[25]也提出，为尽可能降低复发几率，要求切缘距包虫病灶达2 cm的安全距离，而在受病灶侵犯的下腔静脉处难以达到这个标准时则可采用术中对残肝表面高温烧灼、高渗盐水湿敷等方法[26]来灭活残留病灶。），同时术后规律服用阿苯达唑，随访期间未见肝包虫病灶复发，证明该方法有效且可行。但本研究仅为个案报道，未来需要积累病例进行队列研究来评估泡型肝包虫病手术方式的选择，结合患者特点个体化规划手术方案，使患者最大获益。

重要声明和参考文献略。