叶晟 | 复杂肝门部胆管癌手术中的肝动脉重建技术

复杂肝门部胆管癌手术中的肝动脉重建技术

徐光勋，叶晟，项灿宏，王开宇，王良. 复杂肝门部胆管癌手术中的肝动脉重建技术. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(10): 1273-1278. doi: 10.7507/1007-9424.202208014

摘  要

目的   

探讨动脉受侵的复杂肝门部胆管癌手术中肝动脉重建的技巧。

方法   

回顾性分析清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心2022年3月至2022年7月期间收治的3例伴有动脉受侵的复杂肝门部胆管癌（即伴有肝动脉或同时有肝动脉和门静脉受侵者）行肝动脉重建患者的临床病理资料。

结果   

3例患者（病例1~3）均为男性，年龄分别为53、68、56岁，均伴有高血压或糖尿病，肿瘤长径分别为3.5、3.0、3.2 cm，均存在肝右动脉受侵，病例2和3存在动脉分层，根治性切除后动脉缺损长度分别为4.5、3和3 cm，分别用自体胃网膜右动脉移植间置、肝左动脉和胰十二指肠上前动脉重建后与肝右动脉或肝右后动脉吻合，术后彩色多普勒超声和增强CT血管造影检查监测重建的肝动脉通畅、无狭窄，未发生出血、感染、血栓形成等并发症。术后病理检查诊断为肝门部胆管癌伴动脉受侵，切缘均为阴性。

结论

从本组病例结果看，肝门部胆管癌侵及肝动脉时，肿瘤连同受侵肝动脉一并切除后再选择合适的自体动脉重建缺损的肝动脉安全、可行，效果良好，但技术难度仍较高。

肝门部胆管癌因其解剖位置深在、空间狭小，周围毗邻重要结构，与肝门部血管关系密切，肿瘤易侵犯门静脉和肝动脉，是肝胆外科中难度较高的手术之一，既往手术根治性R0 切除率较低[1]。随着血管外科、显微外科和肝移植手术技术的发展，联合血管切除重建的肝门部胆管癌根治术现已成为精准肝脏外科手术的必然要求。但是因血管切除重建的技术要求较高，而且肝门部胆管癌患者中中老年患者占比较高，且多合并有高血压、动脉粥样硬化或糖尿病等基础疾病，其动脉壁增厚、弹性差、质地脆。因此，在此种“病理”血管状态下进行动脉切除和重建，难度大，术后发生血管并发症的几率较高，成为很多医疗中心放弃根治性手术的主要原因。清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称“我院”）2022 年3月至2022年7 月期间对3例复杂肝门部胆管癌（即伴有肝动脉或同时有肝动脉和门静脉受侵）患者实施了根治性肝门部胆管癌联合肝动脉切除重建，现将总结肝动脉切除重建在复杂肝门部胆管癌中的技术应用体会，旨在提高肝门部胆管癌的根治切除率。

1  临床资料

1.1    病史简介

病例1，男，53岁，主诉“皮肤、黏膜黄染伴全身瘙痒3个月，经皮经肝胆道引流术后2个月”入院；既往史：2型糖尿病史10余年，口服二甲双胍。病例2，男，68 岁，主诉“皮肤、巩膜黄染2个月余，经皮经肝胆道引流术后1个月余”入院；既往高血压（3级）病史13 年，长期口服马来酸依那普利；每天吸烟1～2 包20 余年。病例3，男， 56 岁，主诉“皮肤、黏膜黄染伴全身瘙痒3个月，经皮经肝胆道引流术后2个月”入院；既往糖尿病史10 余年，饮白酒20 余年。

1.2    术前实验室检查

患者入院后术前常规实验室检查数据见表1。 

1.3    术前影像学检查

3 例患者术前均行增强CT 检查并行三维重建，均提示肿瘤侵犯肝门部动脉或门静脉，其具体情况见图1a～1h。

1.4    术前评估

术前常规评估肝门部胆管癌根治切除的可行性：① 左右两侧胆管的切除极限分别是U点（门静脉横部与脐部转折点）和P点（门静脉右前及右后支分叉部）；② 即使肿瘤侵犯保留侧肝脏的门静脉或动脉分支甚至是二级分支时仍可通过血管切除重建而根治，而当肿瘤侵犯超过保留侧肝脏的门静脉三级分支或肝动脉二级分支的起始部时则无法重建而失去R0 切除的机会。本组病例中病例1和病例2胆管癌侵犯门静脉汇合部，其中病例1紧邻P点；本组3 例胆管癌均侵及肝右动脉，其中病例3邻近肝右前和右后动脉的汇合部。根据术前CT检查结果显示肿瘤与血管间脂肪层不清或消失以及血管狭窄、变形、包裹、不充盈等征象判断血管受侵的部位及程度。本组3例患者均可见动脉包裹于肿瘤中，伴有不同程度的狭窄和变形（图1）。CT三维重建技术可进一步直观地显示肿瘤侵犯的部位和范围（图1c、1f、1h）。但术前CT有时亦无法区分血管系肿瘤侵犯还是炎性粘连，需要术中探查、活检病理结果才能最终判断。综合以上评估结果，3 例患者符合行根治性肝门部胆管癌联合肝动 脉切除重建的条件。

图 1     示3例患者术前CT检查或三维重建结果

a~d：病例1 术前CT检查示肿瘤侵犯肝右动脉（a、b）及CT三维重建见肿瘤侵犯左肝管前且波及右前和右后胆管起始部、肝右动脉全程受侵（c、d）；e、f：病例2术前CT检查示肝右动脉受侵（e），CT三维重建见肿瘤侵犯肝右动脉和门静脉右支（f）；g、h：病例3 术前CT检查示肝右动脉可疑受侵（g），CT三维重建见肝总管肿瘤与背侧肝右动脉主干关系密切疑侵犯（h）

2  主要步骤手术

3 例患者手术过程中的重要步骤及结果见  图2a～2p。

图 2     示3例患者手术过程中的主要图片

a~e：病例1术中游离自体胃网膜右动脉长度约6 cm（a），距肿瘤1 cm处切断受侵肝右动脉后测量缺损长度4.5 cm（b），自体胃网膜右动脉移植间置分别与肝右后动脉和胃十二指肠动脉吻合（c），切除左三肝后示右后Ⅵ段胆管和Ⅶ段胆管及重建的门静脉右支（d），切除的肿瘤标本（e）；f~k：病例2 术中证实肝右动脉受侵（f），见肝右动脉远端断口内外膜分层和剥脱（g），用10-0的血管缝线间断缝合闭锁肝右动脉内外膜分层（h），将肝左动脉与肝右动脉远端吻合（i），左半肝连同肿瘤切除后示右前、右后胆管和重建的肝右动脉和门静脉右支（j），切除的肿瘤标本（k）；l~p：病例3术中游离胃十二指肠动脉及其分支胰十二指肠上前和上后动脉（l），于肝右动脉二级分支汇合部切断后与胰十二指肠上前动脉口径匹配（m），胰十二指肠上前动脉与肝右动脉二级分支汇合部吻合（n），左半肝连同肿瘤切除后示右前、右后胆管和重建的肝动脉和门静脉右支（o），切除的肿瘤标本（p）

2.1    腹腔镜探查及开腹

经脐下进气腹针建立气腹，先在腹腔镜下探查腹腔内有无远处转移，Hem-o-lock 离断胆囊动脉，逆行切除胆囊，术中送病理检查确认胆囊是否累及，然后决定可以行肝门部胆管癌根治术后取腹部 反“L”形切口逐层进腹。

2.2    肝门区、肝十二指肠韧带廓清

行Kocher切口游离十二指肠，切除No.16b淋巴结后活检，廓清No.13a淋巴结。沿外膜层分离并悬吊肝总动脉、胃十二指肠动脉和肝固有动脉，探查肝动脉受侵情况。于胰腺上缘离断胆总管送冰冻病理检查；游离胆总管背侧，沿外膜层分离并悬吊门静脉主干及门静脉右支。将胆总管连同血管外鞘廓清的No.8、No.12淋巴结及纤维组织一并牵向拟切除的肝脏侧。

2.3    受侵肝动脉的切除及重建

距离肿瘤边界1 cm以上切除受侵动脉，根据缺损动脉长度（保证无张力）和口径（与重建的动脉相匹配）选择与自体动脉行直接对端吻合或自体动脉移植重建（表2）。

2.4    肝切除及胆肠吻合

术中超声确认肝中静脉或肝右静脉位置标记预切线。间断阻断门静脉，联合采用超声吸引装置及电刀离断肝实质，全程显露肝中静脉。以吊肝提拉带引导肝切除方向，离断肝管。离断缝扎肝左静脉。阻断门静脉主干及其右支，若门静脉受侵则切除受侵段门静脉后重建，完整移除标本。以6-0Prolene线连续缝合行门静脉端-端吻合。以直线切割闭合器离断空肠，肠管经结肠后胃后上提，使用5-0的合成可吸收性外科缝线（PDS-Ⅱ）连续缝合行肝管-空肠端-侧吻合，距离胆肠吻合口50 cm以4-0  的合成可吸收性缝线连续缝合行空肠侧-侧吻合。

3  术后过程

术后早期采用床旁彩色多普勒超声严密动态观察血管吻合口血流通畅。术后复查CT血管造影监测肝动脉吻合口通畅，无狭窄或血栓形成（图3），病例1~3分别于术后第11天、第19天和第16天顺利出院。术后病理检查结果报告肝门部胆管癌、肝动脉受侵，各切缘均阴性，3 例患者的具体病理诊断结果见表3。

图 3     示3例患者术后CT血管造影检查结果

a~d：分别为病例1（a、b）、2（c）和3（d）对应术后第84天、第6天和第11天时复查CT血管造影示重建的肝动脉通畅、无狭窄

4  讨论

肝门部胆管癌，即便是在发现的早期也易侵犯周围血管、淋巴管及神经组织，并沿血管和神经转移，受侵动脉常包裹在肿瘤组织中，与周围的纤维结缔组织形成较致密的团块。术前影像学检查有助于初步判断肿瘤的血管侵犯情况，但术中探查才是最终确认是否合并血管侵犯的关键。若发现局部段血管壁呈灰白色且与肿瘤组织无法分离且血管壁增厚、质硬而脆即可视为血管受侵。遇此情况，既往在很多医疗中心因显微外科血管重建技术的欠缺而放弃手术；或贴动脉血管纤维鞘勉强分离肿瘤，既容易损伤动脉壁、留下术后假性或真性动脉瘤破裂出血或形成肝动脉血栓的风险，又容易残留部分肿瘤组织而术后短期内复发。若将肿瘤联合受侵动脉一并切除重建可达到根治目的，可以提高肝门部胆管癌R0 根治率达84.9%，切缘阴性率97.7%[2]，还能减少术后并发症的发生，延长患者的1、3及5 年生存期，提高生活质量[3-4]。

4.1    肝动脉切除重建的意义

① 尽管肝动脉对肝脏只提供30%的血供，但却是胆管系统的血供来源，且肝脏40%～60%的氧供来源于肝动脉，若不重建会造成肝组织缺血、缺氧性损害，使术后并发症的发生率增高。② 肝门部胆管癌患者术前大多数有梗阻性黄疸，肝功能储备受损，或合并有胆管炎、营养不良，手术时也会破坏肝脏大部分的侧支循环，若仅切除肝动脉而不重建，则会严重影响术后肝功能的恢复。③ 肝动脉切除后侧支循环短期无法建立，胆管失去肝动脉血供，可引起肝坏死、肝脓肿、胆汁瘤、胆管感染，并可影响胆肠吻合口愈合、增加胆汁漏发生，而行肝动脉重建者术后胆管并发症发生率明显降低[5]。 

4.2    肝动脉重建材料选择

肝动脉重建可选择自体动脉、同种异体动脉或人造血管。① 可用的自体动脉有：胃十二指肠动脉[6]、胃左动脉[7]、脾动脉[8-9]、胃网膜右动脉[10-11]、肠系膜下动脉[12]、桡动脉[13]、第一空肠动脉[14]、膈下动脉[15]等。自体动脉具有血栓形成相对较低、少有免疫排斥反应发生等优点，但有时亦有不易取得足够长度及口径不匹配的缺点，同时可能会给患者带来新的创伤。② 同种异体动脉现多取自脑死亡供体，在开展肝移植的医疗中心可较易取得，尤其是建有血管库的医疗中心则取用更方便，如可采用股动脉或髂动脉[16]等重建肝动脉。同种异体动脉可较易取到所需的口径和长度，可选择和修整的余地较大，血管结构本身也符合正常人体解剖生理及血流动力学要求，但有时也伴有动脉的病理性改变，如高血压或粥样硬化性动脉硬化或有动脉夹层等。③ 人造血管主要由高分子材料合成，来源较广，但血栓形成率明显高于自体动脉或同种异体动脉，尽量不用。本研究中的3例患者全部采用自体动脉作重建，其中病例3采用胃十二指肠动脉的分支胰十二指肠上前动脉（口径与长度匹配）与肝动脉二级分支肝右后动脉开口处作吻合，目前未见对此有文献报道。

4.3    动脉分离、保护与重建的技巧

在临床上，肝门部胆管癌多数为中老年患者，其动脉往往呈现出管壁增厚、管腔变窄、内外膜结合松散、组织变脆等明显老化或硬化等“病理”改变，手术操作时稍有不慎即容易形成内外膜分层、剥脱，甚至内膜破损、碎裂；而且这些中老年患者常伴有基础性疾病如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等比率也较高（本研究中3例患者均伴有高血压或糖尿病），或有吸烟、饮酒等不良嗜好，受累的动脉内膜增生、纤维素样坏死、弹力层和肌层被破坏、胶原沉积至中膜肥厚，导致动脉壁增厚、粥样斑块形成、动脉弹性减弱、脆性增加、管径变窄，容易造成动脉壁内外膜分层，增加了吻合难度。因此，现今外科临床中遇到的动脉重建很少是在完全正常的动脉情况下吻合的，多数是在有不同程度的 “病理”状态下进行的手术操作，这也对手术技术提出了更高的要求。

笔者现将本研究中3 例“病理”状态下的动脉分离、保护与重建的技巧及体会总结如下：① 防止动脉内外膜分层、剥脱。动脉分离时操作轻柔，尖镊仅可轻提动脉鞘结缔组织，不可直接夹持动脉壁，可用血管吊带辅助轻提动脉；结扎时不可太用力，以免“勒断”或损伤动脉内膜引起夹层；剪断动脉时要选择锐利的专用动脉剪在无张力下剪断，动作要轻柔；修剪动脉断端时注意检查动脉内膜破损碎裂小片。② 若分离过程中发现动脉壁颜色改变且疑有夹层形成时，应立刻用无损伤血管夹哈狗钳夹闭近端动脉及时止损、等待重建；重建时应以锐利的显微剪从动脉断端的夹层逐步向远端修剪，直至无内外膜分层处。③ 动脉壁内外膜剥脱的修复技术。若远端动脉修剪至重建极限时（即再修剪将无法重建）仍有内外膜分层、剥脱，则应先修复动脉内外膜的完整性，即采用10-0 或9-0的Prolene血管缝线间断缝合的方法先将内外膜封闭，再用细血管缝线外翻缝合重建肝动脉，以防止血流进入分层间隙而形成夹层。④ 吻合口口径尽可能修剪成大于血管内径，如修剪成“动脉襻”或 “斜面”，以使缝合后的吻合口不小于血管内径。⑤ 缝合时防止针道损伤。进针要果断、精准，不重复进针，助手提线时张力适中，太轻或线太松引起漏血，用力过大致缝线切割损伤血管壁。⑥ 压线时用力适中，保证吻合口全程外翻吻合、对合好，保持针距和边距均匀一致。⑦ 娴熟的显微外科技术。动脉重建需由相应专业训练的外科医生完成，一般动脉口径4～5 mm时可在2.5～3.0倍手术放大眼镜下用7-0或8-a0 的Prolene线连续缝合重建，口径1～3 mm时需在5 倍高倍手术放大眼镜或5～10倍手术显微镜下采用9-0 或10-0 的Prolene线全层间断缝合重建。⑧ 无张力动脉重建。受侵动脉切除后避免勉强地有张力地直接吻合重建，如切除后缺损较长，宜采用自体或异体的动脉移植间置重建，如病例1 采用自体胃网膜右动脉移植间置吻合。⑨ 应尽量避免在动脉断端有粥样硬化斑块处作缝合，但有时整个动脉都有斑块甚至修剪至极限时仍有，此时可连同硬化斑块、内外膜一起缝合（在不影响血管口径的情况下宜用粗一号的血管缝线），提线轻柔，不能有切割。

总之，动脉受侵的复杂肝门部胆管癌术中的肝动脉重建技术难度较高，其在根治切除及扩大手术适应证方面具有重要的意义。由于在临床上遇到的动脉大多有病理改变，此时重建尤其需要手术操作的精准性、稳定性和足够的耐心，每一针的缝合均需确切可靠，操作轻巧，不能有副损伤，才能保证重建的肝动脉通畅，无狭窄，不形成血栓。假性动脉瘤或动脉血栓形成多与解剖、分离操作过程中动脉损伤有关，亦与吻合质量不高有关，反复修补和吻合也易导致管腔狭窄和促进血栓形成。

重要声明和参考文献略。