关注细节 成就卓越

2022年恩泽质量月活动如期而至。今年的质量月以“关注细节，成就卓越”为主题，重点围绕查对制度等医疗质量安全核心制度和患者就医体验满意度专项整改，鼓励全体职工查找影响安全质量的隐患行为并加以改进，为构建一个更加安全的、没有伤害的患者安全文化而努力，并创建良好的质量改进氛围和学习分享环境。本期《恩泽视窗》3版特整理部分改进案例，供大家学习思考。    

0 1   落实查对  防“孔”堵“漏”

20 世纪 50 年代，我国护理前辈通过临床实践总结出的“三查七对”制度和程序在护理工作中沿用至今，这一制度的实行很大程度上减少了医疗护理差错的发生，在保障医疗安全方面发挥了极其重要的作用。然而，随着医疗服务的发 展，医疗服务的项目更加多元化，医疗服务流程变得更为复杂化，仅恩泽医疗现行的查对制度就有 近百项之多，如果不能严格落实查对制度，患者安全便无从谈起。   数据统计显示，恩泽医疗仅 2021 年报告的不良事件中，就有 60 多起是因为查对制度执行落实不到位引起。虽然绝大部分得到了及时纠正与补救，却给医院的患者安全敲响了警钟。   2022 年 8 月起，恩泽医疗发起了以“规范查对，我做好了吗？”为主题的查对制度专项整治活动，在全中心范围内进行全过程、全方面的查对制度执行专项督查，对其间发现的问题进行集中追踪整改，旨在进一步强化医疗质量安全核 心制度执行，把好患者安全关。  

此次专项整治活动向各科室发放了查对制度隐患和现状的自查对照表和调查问卷，共收到了 29 项针对查对制度落实过程中困难与隐患的反馈，其中共性问题集中在信息系统不完善、药品核对码缺失、实操执行不规范、设施设备配备不齐全等方面。同步进行的查对制度执行情况查验中则对 59 项制度落实的符合情况进行了检查，其中临床病区制度落实完全符合率最低的五项为：术前准备及接送患者、有疑问时应与主管医生/高年资护士重新核对、输血前查对、医务人员每项医疗行为须查对患者身份、无名氏患者核对等环节；医技后勤科室符合率最低的五个项目则主要集中在药剂、放射、病理相关工作环节，分别为药品验收入库时查验、实施影像检查前核对、病理科切片观察和出具报告时、外借病理切片时、制剂配制时双人核对环节。“查对制度的落实其实非常细，很多时候是在操作的过程中多问一句、多看一眼，这个不仅仅考验我们对于制度的执行力，也需要匹配更好的提示和监督机制。”护理部主任程凤敏介绍。  

在制度层面，医院基于发现的问题进一步完善院科两级查对制度的标准化管理，结合科室的部分个性化制度，形成两级“双保险”，例如输血反应管理制度、手术安全核查制度等。在学习考核层面，新修订了制度学习和考核内容，依托岗位技能大赛，以赛促学强化学习效果。  

在系统改进层面，以发现的问题倒逼信息系统改进，由信息中心主负责，优化用药、输血、危急值等环节的信息识别系统，完善各环节的PDA处理能力。   基于自查发现的问题，医院鼓励科室自主分析并自发整改，重点完善了医技片区查对制度，并对各个科室自查中制度落实符合率最低的项目进行专项督查和指导。  

0   1、案例分享一

台州医院神经内科——自查中发现部分医生在行腰穿脑脊液标本采集留取过程中，对患者信息的核对落实不严格，存在安全隐患。针对此情况，科室重新制定脑脊液采集送检的标准化流程，并着重规范了以下步骤：1. 要求医生规范开具腰穿及脑脊液检验医嘱。2. 医生要到床边核对脑脊液检验条码的患者信息，意识不清及语言交流障碍的患者由家属或陪护陈述信息并采用两种以上方式识别身份。3. 脑脊液留取成功后，由医生和责任护士双人再次核对标签条码与患者信息是否相符，再由医生粘贴标签条码，护士再进行 PDA 扫码采集。以上标准流程执行后，9-10月跟踪10余例脑脊液标本采集均规范送检。

0   2、案例分享二

恩泽医院注射室——关注了科内近年因为 未严格执行患者姓名查对，导致名字同音或同名 患者错误注射的不良事件，通过分析发现日间和 夜间患者输液流程不统一，夜间输液由患者自行 取药交于护士，同时夜间较多输液患者的病人联 未交给患者，导致PDA扫码无效，使信息核对容 易出现差错。 确定原因后，注射室统一日间和夜 间的注射流程，升级信息系统，并规范了以下流 程：

1.不管日间或夜间患者都需在自助机取号。

2. 增加收费联二维码与药物联进行核对。

3. 一 日多次发药患者实现到检一次发药一次，避免外 带药物混淆。

4.穿刺信息显示屏外置，告知未叫 号患者在注射室外等待，避免了室内患者扎堆和 环境嘈杂。  

0   3、案例分享三

台州医院儿内科——部分儿童患者因各种 原因不能配合规范佩戴腕带，时常有患儿将腕带 挂在输液架上、放抽屉里、口袋里等现象，严重影 响了患儿的身份识别，存在安全隐患。 科室专项 落实督查制度，强调“首发负责制”，第一人发现 腕带未佩戴现象，及时提醒家属，按流程重新佩 戴； 科内就腕带佩戴规范组织了专题讨论，以宽 松舒适为原则达成共识，对于无法稳妥地佩戴腕 带的孩子，用安全别针将腕带别在外衣上，更换 衣物时随同更换，出院时剪下。 经过改进，患儿 找不到腕带的情况大大减少。  

编者小记          

瑞士奶酪模型是患者安全管理中最为常见的理论工具。模型中每一片奶酪上的孔洞都代表可能发生错误的影响因素，因为孔洞大小位置不同，通常在奶酪堆叠时一连串的孔洞都对齐医疗安全错误才会发生。现代医院的分工越来越细致，医疗行为涉及大量信息、药品与流程的传递交接，看似“奶 酪”层数越来越多，但如果缺少管理监控，“奶酪”更易变得“千疮百孔”。

台州恩泽医疗中心（集团）主任梁军波表示：“这正是我们要求强化落实执行查对制度的意义所在，通过每个环节认真的核对确认，去减少每一片奶酪上的孔洞，同时降低孔洞串起来的几率。落实查对制度执行也绝不仅止于当下，更需要持续坚持，这也是恩泽患者安全文化的重要组成部分，希望广大医患共同参与监督，让医疗操作更加安全。

0   2、 直面投诉，快速改进

一家医院服务质量的优劣，服务水平的高低，谁最有话语权？那一定是患者和家属， 因为他们是医疗服务的直接体验者。随着医院硬件的升级，环境的改善，然而投诉却在增加。如何从自身出发，更高效更安全地为患者提供高质量的医疗服务，满足当下日益增长的医疗服务需求，提升群众就医的满意度和获得感，值得每一位医护人员认真思考。

0 1、案例分享一

出院早安排少等待

案例回放：今年2月，64岁的刘叔叔在家里不慎摔倒，导致左股骨转子间骨折入住台州医院东院区，治疗了几天后，医生早上查完房通知他今天可以出院了，他打电话告诉儿子上午赶紧开车来接他。但是等挂完针，药房把带回家吃的药送来，已是下午3点了，而老伴下二楼给他结算费用的时候，报销又出了问题……直到下午快4点了才全部办完手续回家。刘叔叔的儿子还是从工厂专门请假来接人的，5个多小时的等待让他不耐烦了，他抱怨道：没想到医院出院这么麻烦，太浪费时间。

讨论焦点

护理部：计划出院医嘱开具率只有20%左右，导致护士不能提前做好出院准备；出院当天还要输液，输液太多，病人等待离院时间长。

医务部：医嘱系统计划出院医嘱开具不方便，也没有停输液的提醒。

服务中心：病区结算系统未完善，结算率低，病人要到二楼出入院管理中心结算，路径长、排队长。

静配中心：病人明日出院的信息没有流转到静配，无法知晓哪些病人需要提前发药。

改进措施

1. 护理部结合院区实际优化《计划出院标准作业书》和医嘱系统、静配系统等，让出院流程更明确，各个时间段医生、主管护士、责任护士、药师的工作任务更清晰，操作更便捷。

医生在患者出院前一天告知病人明日出院计划，开具明日出院医嘱，原则上停止明日输液（特殊用药除外），并完成出院记录。

责任护士在患者出院前一天提交出院带药至药房，前一天下班前查对住院费用，完成出院宣教；出院当天8：00前给病人复诊进行预约，执行输液等特殊治疗，9：00前发放出院带药、宣教用药方法，进行出院结

算，完成出院记录。

药师在患者出院前一天确认病区提交的出院带药信息；前一天下班前发送出院带药到病区。静配中心早上7:30前将出院病人输液送到病区。 

2. 各专科制定出院当天不输液病种清单，出院当天不输液；对于疾病原因确需输液，静配中心当天提前发药、护士提前输注。 

3. 优化病区结算系统，病人在病区可以完成出院费用结算。

4.送药到床边，提供第二处方，落实病人居家康复相关知识宣教。

改善结果

台州医院东院区目前病区结算率达97%，计划出院率达70%，出院病人不输液比例达50%，病人对出院服务的满意度从96.7%提高到98.54%。出院结算时间从平均20多分钟缩短到2分钟。

0 2、案例分享二

特殊审批化繁为简，变被动为主动

案例回放：刘阿姨因脑膜瘤住院治疗，住院期间需要审批特殊病种，需经医保局审批方可报销。刘阿姨因身体不适，坐着轮椅在病房陪护陪同下至门诊二楼综合服务中心医保窗口办理特殊药品审批，工作人员将刘阿姨的审批表等资料上传至医保局审批，但一直到下午快5点才审批好，就这样刘阿姨坐在轮椅上一直等了3个多小时。事后家属很生气，认为病人身体不好，而住院期间用药审批还要病人自己去办理，等待时间还那么长，对医院感到很失望。

讨论焦点

医保办：前期已经和医保局多次沟通，目前审批流程较前已有改善，台州市内参保人在我院办理审批特殊病种、特殊用药和外伤审批的时候，均可在门诊综合服务中心一站式办理，无需再跑到医保局窗口办理，每项平均节约时间2小时左右。

综合服务中心：医保局审批回复需要时间，无法保证审批马上完成。而且医保局周日节假日是不上班的，所以这个时间段前来审批的患者无法现场完成审批手续。

门诊部：患者前来办理审批手续的时候一般心情比较急，有些是等着审批好了再去买药用药，等待时间太久，导致患者着急发火，就医体验差。

改进措施

1、住院患者携带资料到医院窗口办理，工作人员审核资料后，直接上传医保局，待审批通过后统一送至病房。

2、遇特殊情况（如系统故障时），门诊患者提出申请后，将由医保窗口自行收集资料上传至医保局，待系统恢复、审批通过后，再电话通知患者。3、今年起在一家医院办理了特殊病种后在台州市内各个医院均可使用，对于有需要特殊病种封面的患者，医院可提供邮寄服务。

4、对于当天已挂号因医保审批问题未能及时开药的患者，赠送惠民号，并告知可以在线上开药（在线复诊功能）。

改善结果

6月份至今，已帮助病人完成特殊病种和特殊药品审批50多例，帮助邮寄服务15例，未再接到相关投诉。

编者小记  

为进一步改善医疗服务质量，今年 8 月份开始，台州恩泽医疗中心（集团）开展“2022 改善医疗服务百日专项行动”。启动会上，中心（集团）党工委书记徐颖鹤提出，医疗服务与医疗技术同等重要，要切实解决群众看病就医方面的操心事、烦心事、揪心事，就要从群众的诉求出发，敢于直面问题，快速改进、注重细节、提升感知。

由服务中心牵头，举办护理、窗口以及后勤部门 3 场服务案例分享暨服务忌语发布会，逼真还原被投诉的场景和能让患者接受的场景，让大家提高服务意识，郑重承诺不说“服务忌语”。此外，医院还组织新员工开展APFP体验活动，通过亲身体验各个流程，提出改善建议77条。10月，通过电视台推出2期投诉专题节目，正面解答群众就医的困惑和疑问。

正如中心（集团）副主任、台州医院党委书记张锐利所说的：“医院的口碑和品牌是所有干部、职工几十年来共同努力的成果，医院的发展离不开每一位职工的付出。而病友的体验来自于整个就诊过程，每个人、每件事、每个环节都至关重要，就好比木桶能装多少水不是看最高的那块板，而是看最短的那块板。任何工作岗位的职工都是医院服务满意度的维护者，医院追求就医有尊严、服务有温度的脚步永不停歇。”

供稿 |朱小敏 吴践帆

图片 |沈霄

编辑 |小南

责编 |李沂航

审核 |吴践

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