MDT丨多学科接力——成功救治一例脑出血伴高危肺栓塞患者

华润武钢总医院

公立三甲医院  

鄂卫生计生函（2018）16号、武卫生计生（2017）32号

近日，总医院放射科、康复科、呼吸与危重症医学科、介入中心等多学科协作，放射科徐勋华团队在DSA设备引导下，成功为一例脑出血伴高危肺栓塞患者实施了肺动脉溶栓＋下腔静脉滤器置入术以及下腔静脉滤器取出术，现患者已痊愈出院。

高血压患者突发肺栓塞，多学科专家会诊紧急制定手术方案 

病例

患者男，69岁，因“脑出血后右侧肢体乏力伴言语欠清1月余”入院，在康复科病房接受康复治疗，既往有高血压病史30余年，一周前彩超示右下肢静脉血栓，9月14日晚突发大汗淋漓，继而呼吸急促，心率110次/分，血氧饱和度低（80~85%，正常＞95%），血压偏低，D-二聚体 明显升高（15.01mg/L，正常＜0.55mg/L） 。

当日，经呼吸与危重症医学科主任李欣、放射科徐勋华主任会诊后考虑急性肺栓塞，行急诊肺动脉CTA检查，结果显示：双侧肺动脉栓塞。

肺栓塞常规治疗方案是静脉溶栓治疗，由于患者有长期高血压病史，一月前突发脑出血，给予溶栓治疗可能会导致再发出血，但如不积极治疗则肺栓塞程度可能会进一步加重，危及生命。

在多学科专家会诊讨论并充分评估后，并与家属详细沟通，交代清楚风险及诊疗方案，签署知情同意书后，拟行急诊肺动脉溶栓+下腔静脉滤器置入术。

急诊肺动脉CTA：双侧肺动脉主干可见充盈缺损区（血栓），分支明显稀疏

  及时手术，“网”住通往肺动脉的致命栓子  

在放射介入团队的积极配合下，徐勋华主任团队在DSA设备透视下分别置管于双侧肺动脉主干及分支造影后进行碎栓，期间缓慢推注尿激酶溶栓，直至充盈缺损区域（血栓）明显减少，随后于下腔静脉成功放置可回收滤器，以“网”住通往肺动脉的致命栓子，避免再次发生肺栓塞，手术共耗时90分钟。

右肺动脉DSA造影示右上、下肺动脉栓塞（箭头所示）

成功置入下腔静脉滤器（保护伞）

术后送至重症监护室（ICU）进行生命监护，并给予持续高流量吸氧治疗。

手术当天下午，患者症状明显缓解

血氧饱和度明显回升（92%），急查D-二聚体明显下降（6.83mg/L），其他相关指标均有不同程度改善，遂转入呼吸内科进行后续治疗。

术后3周复查，肺动脉CTA显示肺动脉恢复正常

患者再次入院进行康复治疗，复查肺动脉CTA显示肺动脉恢复正常；双下肢血管彩超示：右侧肌间静脉栓塞，其余深静脉通畅；D-二聚体恢复正常值。 经多学科会诊讨论后认为已符合下腔静脉滤器取出条件。

成功回收滤器  

10月18日，徐勋华团队再次在DSA设备引导下，成功回收滤器，造影复查显示下腔静脉通畅，未见造影剂渗漏征象。

复查肺动脉CTA示双侧肺动脉已完全再通，分支显示清晰

成功取出下腔静脉滤器

从实施肺动脉溶栓术+下腔静脉滤器置入术后患者痊愈，到下腔静脉滤器取出术的独立完成，标志着我院放射介入业务的进一步拓展以及介入水平的进一步提升。

随着介入技术的发展，肺栓塞的介入治疗能够将导管接触性溶栓、导管碎栓和吸栓3种方法有效地结合运用，该方法具有临床疗效好和不良反应发生率低等特点。特别对于大面积肺栓塞患者，介入治疗能够迅速解除肺循环的中心阻塞，迅速改善肺灌注和降低肺动脉压力，因此，短期疗效非常明显，患者的症状可迅速缓解。

小知识：

肺动脉栓塞症（简称肺栓塞）多见于下肢深静脉血栓形成之后，血栓栓子脱落，经静脉血液回流入肺动脉，从而引起以呼吸功能障碍和肺循环障碍为主的临床综合征，病情凶险，是常见的三大致死性心血管疾病之一，及早进行治疗者，可迅速缓解症状，挽救生命。

下腔静脉滤器形态像个滤网，它好比放在患者血管内张开的“保护伞”，重要作用就是在下肢静脉血栓脱落途中将其有效的拦截住，由此起到预防肺动脉栓塞的目的，使肺动脉栓塞发生率大幅降低，同时也为下一步手术取栓、药物溶栓提供了强有力的支持，使深静脉血栓得到更有效的治疗。