【麻海新知】肺叶切除和危重症机械通气：临床预后对比

背景

虽然低潮气量（VT）肺保护通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 患者治疗中已被广泛接受，但其在麻醉手术中的应用结论却并不一致。在胸外科手术时，低VT策略在单肺通气中的应用也得到了广泛的认可，可降低呼吸机相关肺损伤和严重术后肺部并发症的风险。但低VT通气同时也可能导致肺不张和高碳酸血症。肺保护性通气最突出的策略是调整VT、PEEP和驱动压力，但必须同时考虑吸入氧气浓度（FiO2）、液体管理和麻醉药物选择。肺切除术和单肺通气的患者在手术后有发生不同程度的急性肺损伤的风险。2022年10月的“Anesthesiology”杂志针对低VT通气和不同水平的PEEP对有/无ARDS危重患者的影响，并进一步与肺叶切除术中单肺通气研究的证据和临床结局进行比较。

ARDS患者的随机对照试验

2000年ARDSnetwork研究结果示，低VT（6 ml/kg vs 12 ml/kg）可使ARDS患者死亡率降低8.8%，且需要呼吸机支持的时间及器官衰竭均更少。由此，对优化氧合和改善肺不张的热情增加，推测低VT通气降低死亡率与同时降低吸气峰压、平台压及驱动压相关。有两项meta分析提示，低VT同时将驱动压力限制在15cm H2O以下对降低死亡率有益。后续研究表明，较高的PEEP或滴定PEEP对其他生理参数并没有进一步的好处。  

无ARDS的ICU患者的随机对照试验

早期回顾性研究结果显示，无ARDS患者采用低VT通气可改善预后，然而近期大型前瞻性随机试验的结果却与之并不一致。低VT通气并不能降低无ARDS机械通气患者死亡率、机械通气时间或其它预后指标，但却可能导致PaCO2更高或需要血液透析概率更高。

尽管目前专家建议无ARDS的患者采用低至中度VT的保护性肺通气策略，但最佳PEEP值则不太清楚。最近一项针对无ARDS的插管患者的大型研究将患者随机分配到PEEP<5cm H2O或8 cm H2O两组，结果显示两组在存活率和脱离机械通气时间上均无显著差异。

随着这一研究领域的发展，目前专家的建议是，对于没有ARDS的气管插管机械通气患者VT可<10 ml/kg预测体重，也可参考VT在7~ 8 ml/kg预测体重且驱动压力<15 cm H2O。针对缺氧和肺不张可以按ARDSnetwork指导的PEEP管理流程。

单肺通气的回顾性研究

2006年，Licker等人首次确定肺叶切除术中单肺通气患者急性肺损伤（ALI）发生与术中高通气压指数（吸气压峰值和单肺通气持续时间的乘积）、肺叶切除术、长期饮酒和术后前 24小时内大量静脉输液等风险因素相关。进一步扩大样本分析确认术前1秒内用力呼气量<预测值60%被为30天时呼吸并发症和死亡的强预测指标。2009年该团队将历史队列与接受保护性肺通气的回顾性队列进行比较，发现保护性肺通气与较低的术后呼吸系统并发症特别是ALI、肺不张的发生率和较短的ICU住院时间相关。

2021年Colquhoun等发表肺叶切除术患者的多中心观察性研究，比较了有无保护性肺通气策略（单肺通气期间VT≤5 ml/kg且 PEEP ≥5 cmH2O）对预后的影响，两组患者术后30d肺部并发症差异无统计学意义。同时，并未发现较高的改良气道驱动压或吸气峰压与不良肺部结局相关。

单肺通气的前瞻性观察研究

Amar等人前瞻性观察研究涵盖了全肺切除术、肺叶切除术和楔形切除术，在此研究中将气道峰压限制在30 cm H2O以下，并有意限制晶体输注。使用VT<8 ml/kg预测体重或<6 ml/kg预测体重对各手术亚组进行倾向得分匹配分析，结果ALI、ARDS和/或肺炎的发生率很低，且并未发现VT大小与肺部并发症相关。

iPROVE研究将PEEP滴定作为肺切除术患者单肺保护性通气策略的一部分（VT5-6ml/kg预测体重，肺复张，平台压小于25cmH2O），研究发现术后整体的肺部并发症的发生率较低，这可能与该策略增加了肺的顺应性相关，需要通过随机对照研究来检测结果的可靠性。

单肺通气的随机对照试验

2018年来自法国的一项多中心随机研究显示单肺通气患者施行保护性肺通气可明显降低术后主要并发症（包括肺炎、需要无创或有创机械通气的急性呼吸衰竭和肺栓塞等肺部并发症，以及急性心肌梗死和休克等非肺部并发症）。但该研究设计存在局限性，对照组(VT为10 ml/kg预测体重，无PEEP)和干预组(VT为5 ml/kg预测体重，加上5 ~ 8 cm H2O的PEEP)，不能确定保护性肺通气中低VT或使用PEEP哪个变量对预后有意义。其它小样本研究提示保护性肺通气对术后肺部并发症影响结果不一，而Peel等人结合两项回顾性和前瞻性研究的荟萃分析提示，单肺通气期间使用PEEP和肺复张操作与术后肺部并发症发生率的降低无关；而较低的VT与较低的术后肺部并发症发生率相关。

麻海新知的述评 

ARDS治疗中肺保护通气策略已为广泛接受，其包括包括低V T +适当PEEP以及间断肺复张。我们的肺组织为粘弹性组织，在正压通气时并不能保证所有肺泡均一性扩张或回弹。而ARDS病损时，能有效通气并气血交换的肺泡单元总量减少（即所谓“婴儿肺”），为避免正压通气对已病损的肺泡单元产生压力、容量、剪切力等损害，同时尽可能保证更多的肺泡单元能有效通气，因而提出了肺保护性通气，同时肺保护性通气中低V T 与合适的PEEP缺一不可。

尽管目前在非ARDS患者中没有发现肺保护性通气降低死亡率，但为避免进一步肺损害还是提倡中度低VT通气。且近年来驱动压在肺损害中的作用备受关注，驱动压是促使肺泡开放的压力，是气道平台压（Pplat）与PEEP的差，代表肺实质在每个通气循环过程中受到循环应变的压力。使用驱动压作为安全限制来调整潮气量可减少机械通气过程中的循环或动态应变的压力，避免严重的肺损伤。

麻醉手术中机械通气的肺大多为正常肺组织，因此有限时间的肺保护性通气并不能显示出优点。而单肺通气时潮气量如何设置目前没有统一建议，按肺保护通气策略中的低VT6~8ml/kg是针对全肺而言，那么单肺通气是否要进一步减少潮气量？现有临床常规及相关文献建议不改变潮气量，根据气道平台压与峰压适时降低潮气量，增加通气频率。如果气道平台压力和峰压增加>5~8mmHg，减少潮气量，增加呼吸率。

同时也要认识到，任何治疗措施都是需要一定作用时间才能产生相应结果的，而麻醉手术单肺通气时间一般在一定范围内，所以在相应时间内肺保护性通气并不产生明显效果，这也是现有文献未能提示麻醉手术期间肺保护性通气明确优势的原因所在。