​抗反流装置的成本效益因输尿管近端结石的位置而异

抗反流装置的成本效益因输尿管近端结石的位置而异：一项回顾性队列研究

Wu W, Zhang J, Yi R, Li X, Yu X. Cost-effectiveness of anti-retropulsive devices varies according to the locations of proximal ureteral stones: a retrospective cohort study. BMC Urol. 2022 Mar 24;22(1):43. doi: 10.1186/s12894-022-00995-9. PMID: 35331199; PMCID: PMC8952225.

背景： 在输尿管近端结石的治疗中，抗反推装置常用于防止结石移位。他们很有帮助。然而，与此同时，他们也增加了额外的开支。本研究旨在探讨使用抗反流装置治疗输尿管近端结石的最佳标准。 

方法： 收集2018年所有接受输尿管镜钬：YAG激光碎石术治疗孤立性输尿管上段结石的患者资料。排除在插入输尿管镜过程中发生结石后移的患者。根据是否使用抗反推装置，将患者分为 URS 组或 URS + ARD 组。然后，根据结石位置比较各组的无结石率、费用和其他标准。无结石定义为不存在结石。

结果： 对于距输尿管盆腔交界处 (UPJ) ≤ 30 mm 的结石，URS 组在术后 1 天和 1 个月的结石清除率分别为 80% 和 80%。URS + ARD 组在 1 天和 1 个月时分别为 71.4% 和 78.6%。对于距 UPJ 31-90 mm 的结石，URS 组的结石清除率分别为 84.7% 和 84.7%，URS + ARD 组在 1 天和 1 个月时的结石清除率分别为 89.6% 和 95.5%。在一个月内发生了统计学上的显着差异。对于距 UPJ > 90 mm 的结石，两组均无结石。在 URS + ARD 组中，费用较高。此外，距 UPJ 31-90 mm 处的结石残留结石的平均直径更小，7 颗残留结石中有 4 颗在 1 个月内自发排出，这显然比其他地方和URS组要多。其他结果，包括手术时间和术后停留时间，两组之间没有显着差异。 

结论： 抗反推装置确实有帮助，但对于仅位于上段输尿管中部的结石可能具有成本效益，而不是对于那些离输尿管盆腔交界太近或太远的结石。 输尿管结石作为泌尿外科最常见的疾病之一，已流行多年，常表现为急性发作并导致肾绞痛。快速通过几乎没有伤害。但由于输尿管解剖生理狭窄处的存在，并不是所有的结石都能通过，尤其是大的结石。当结石不能自然排出，需要药物治疗或主动取石时，应考虑及时手术以保护肾功能。冲击波碎石术和泌尿外科手术，包括半刚性输尿管镜 (URS)、输尿管软镜和经皮肾镜取石术，是常见的方法。其中，URS 由于效率高、对设备和技能的要求相对较低等而受到欢迎。尽管 URS 被推荐为所有位置输尿管结石的有效治疗方法，但不同位置的无结石率 (SFR) 差异很大：输尿管近端位置约为 85%，输尿管中段位置为 90%，输尿管远端位置为 94%。后退，定义为石头或碎屑意外迁移回肾脏，导致近端输尿管位置的大多数失败，并导致较低的 SFR。已经采取了许多措施来减少反冲，例如特伦德伦伯卧位和抗反冲装置 (ARD)。 在处理输尿管上段结石时，经常使用 ARD，它具有各种形状，但通过固定结石和防止上移来发挥相似的作用。带有 ARD 的 URS 确实提高了无结石率，但也带来了额外的费用。从理论上讲，它不会对所有上段输尿管结石都具有成本效益。先前的研究表明，如果反冲率大于 6.3%，则使用 ARD 将具有成本效益。 ]。然而，临床经验表明，结石离输尿管盆腔交界处 (UPJ) 越近，向上迁移回肾间隙的速度可能就越高。此外，并非所有的反冲都能被 ARD 成功阻止。更糟糕的是，一些碎片设法通过 ARD，最后留在了肾脏中，这也降低了它的优先级。因此，我们进行了这项研究，希望探索URS治疗ARD近端输尿管结石的最佳最佳时机。 由于结石清除率高、侵入性小，输尿管镜的使用率呈急剧上升趋势 。事实上，输尿管镜检查显示所有部位输尿管结石的有效性。然而，由于受到反冲力的阻碍，近端结石的 SFR 不如其他位置的高。这是因为半刚性输尿管镜难以进入肾盂水平以上。ARD 的工作原理是固定石头并避免上移，并且已在许多文章中证明它成功地带来了更高的无石头率。但是，不应忽视额外费用。由于所有其他结果，包括手术时间、术后停留时间、并发症等，各组之间具有可比性，使其具有成本效益，具有重要的临床意义。我们的研究表明，它仅对输尿管上段结石的中部有帮助。 与大多数以前的论文一致，我们的数据支持 ARD 有助于追求更高的 SFR的结论。据 Wang 等人报道，在没有 ARD 的情况下，URS 仅显示 72% 的无结石率。2017 年。然而，我们的研究表明，高 SFR 直到一个月后才出现，并且仅出现在 UPJ 31-90 毫米的结石中。对于距 UPJ ≤ 30 mm 或 > 90 mm 的结石，ARD 在改善 SFR 方面没有发挥关键作用。详细地说，ARD 不足以防止离 UPJ 太近的结石迁移。在一项比较 Ho:YAG 激光和气动碎石机的研究中发现了同样的现象。所有患者均使用 ARD。然而，原始数据显示，距离UPJ近2cm的结石直径≤4mm的残留结石在激光组中为64%，在气动组中甚至更低。另一方面，远离 UPJ 的结石不需要 ARD，因为没有结石能够重新回到肾脏。 URS+ARD组术后共发现肾内残留10个碎片和1个全结石。后者是由于 ARD 未能修复石头造成的。这些大结石主要来源于距UPJ≤30mm的结石，且在1个月内因体积过大而无法自发通过输尿管。这很容易解释。碎片通过 ARD 和输尿管壁之间的裂缝穿过 ARD。结石离UPJ越近，管腔直径越大，反冲发生率越高。此外，输尿管结石常伴有上述输尿管扩张。另一方面，每种 ARD 都有自己的工作半径和网格尺寸。本研究中使用的 NTrap 的最大开口直径为 15 毫米。对于大多数职位来说，它已经足够大了。然而，最上端的输尿管不能完全阻塞大大扩张的管腔。同时，在离UPJ太近的结石中，泌尿科医生重新定位移动结石的机会非常小，容易造成结石残留量大，从而导致无结石率低。对于 UPJ > 90 mm 的结石，两种方式均达到 100% SFR。即使没有 ARD，泌尿科医生也有足够的机会重新定位迁移的结石（如果有的话）。 已经做出了各种努力来减少或避免反冲。帕特尔 RM 等人。进行了一项体外试验并报告说，输尿管结石重力在适当的位置效果很好。他们建议增加病人的倾斜角度。顺行冲洗、特伦德伦伯卧位、负压、“Guidewire-Coil”-Technique 等也已发表，可用于减少反冲。然而，这些方法目前很难提供类似于 ARD 的巨大推广或受到额外要求的阻碍。 有很多种防反推装置。他们大多以类似的方式工作。他们阻塞输尿管或固定结石。细微的区别在于便利性、成本、材料等。无论 ARD 的类型如何，例如 N-Trap 和 Stone Cone，大多数先前的研究都得出了一致的结论。装置在防止近端结石迁移方面是相似的。因此，我们有理由相信该结论适用于其他产品。 出乎意料的是，表中两组之间的费用并没有显着差异 1 . 然而，我们发现 URS + ARD 组的费用中位数比 URS 组（即 ARD 的价格）高出约 4,000 日元。造成这种情况的原因可能是偶然的错误。案件数量很少。第一天的无结石率差异并不明显，可能是因为没有碎屑存在的标准。许多其他同类文章将 ≤ 4 毫米或 2 毫米的碎片定义为无结石，据报道它们是临床上无意义的结石。总之，在所有近端结石中使用 ARD 并不具有成本效益。柔性输尿管镜检查、体外冲击波碎石术或经皮肾镜取石术可能是输尿管最上部结石的替代方法。对于远离 UPJ 的近端结石，无需使用 ARD。对于位于中部的近端输尿管结石，强烈推荐 ARD。 该研究的主要局限性在于其回顾性设计和单一中心的样本量低。只测试了一台设备。这还不够。在进一步的研究中，我们将包括更多种类的 ARD。此外，我们没有关于输尿管管腔直径的直接数据。受影响的石头和石头成分的比例也是未知的。石头与 UPJ 的距离被垂直尺寸取代，这可能会导致偏差。此外，KUB 对 SFR 的判断也不够精确。最后，成本分析是非常肤浅的，需要更有说服力的评估。

结论

抗反推装置确实有助于防止结石迁移并达到较高的无结石率，并且在输尿管近端中段效果显着，但对于输尿管近端结石过大的情况可能不划算。靠近或远离UPJ。