什么时候应该放弃对近端输尿管结石患者的期待治疗？

Shpunt I, Elbaz E, Avda Y, Modai J, Leibovici D, Berkowitz B, Shilo Y. When should we give up on expectant management for patients with proximal ureteral stones? Curr Urol. 2022 Mar;16(1):9-14. doi: 10.1097/CU9.0000000000000074. Epub 2021 Dec 29. PMID: 35633860; PMCID: PMC9132190.

什么时候应该放弃对近端输尿管结石患者的期待治疗？

近端输尿管结石 (PUS) 的自发排出率相对较低。然而，一些患者在期待治疗方面表现良好。我们的目的是比较接受初级干预的 PUS 患者与接受期待治疗的患者手术干预的危险因素。材料和方法：我们回顾性审查了 2016 年 8 月至 2017 年 8 月期间因肾绞痛症状出现在急诊室并接受计算机断层扫描的患者的病历。共有 97 名连续患者被确定为 10 毫米 PUS。我们收集了患者的人口统计学、临床和影像学数据，并对干预风险进行了二元回归分析。结果：平均年龄为 49 岁（范围 17-97），平均结石大小为 7.1 毫米（范围 3-10）。41 名患者接受了立即干预，而其余 56 名患者接受了保守治疗。在接受保守治疗的 56 名患者中，26 名接受了延迟干预，而 30 名报告了自发性结石排出。在对所有 97 名患者进行单变量分析时，根据结石大小、年龄、血清淋巴细胞、血小板计数和结石密度，发现了具有统计学意义的干预危险因素。在这些风险因素中，结石大小 ≥ 7 毫米（p = 0.012，优势比 = 5.4）和血小板计数 ≤ 230K/μL（p = 0.027，优势比 = 4.9）在多变量分析中仍然具有统计学意义。

结论：发现结石大小和血小板计数是对高达 10 毫米 PUS 的患者进行手术干预的危险因素。这些发现可能有助于确定更适合保守治疗的患者。

输尿管结石通常与难以忍受的疼痛、肾功能衰竭和感染有关，它们是急诊室 (ER) 就诊的主要原因。虽然对某些患者来说手术干预是必要的，但当可以避免侵入性泌尿外科手术和麻醉时，期待治疗对其他患者来说是一种有效的选择。在没有强制性干预指征的情况下，对于患有小而远端输尿管结石 (DUS) 的患者，通常选择期待治疗，因为高达 80% 的病例中经常出现自发性结石排出。相反，由于结石通过率低得多，近端输尿管结石 (PUS) 的临床决策更加困难。识别手术干预的危险因素可能有助于临床决策和正确选择很可能通过 PUS 的患者，而不是其他可能需要手术的患者。这种风险分层将使两组都受益，因为它可以节省最终通过结石的患者的侵入性手术，并节省住院时间、劳动时间的损失以及那些不太可能通过结石的患者的疼痛。为了确定哪些风险因素可以预测需要手术干预的终点，我们回顾性分析了我们中心 PUS 患者的图表。

讨论

PUS 患者对泌尿科医生来说是一个治疗挑战。虽然期待治疗可能是一个吸引人的决定，无需手术干预，但大多数患者不会自发排出结石。我们注意到，虽然 30% 的患者能够自发排出结石，但近 70% 的患者需要手术干预。这些结果与成功保守治疗与手术干预 DUS 的结果相反。尽管有医学文献报告高达 70% 的手术干预率，大量 PUS 患者在期待治疗中表现良好。因此，我们搜索了临床参数，这些参数将确定患者自发通过近端结石的可能性高。

单变量分析显示，年龄、结石大小和密度、症状持续时间以及白细胞 (WBC) 和血小板等炎症标志物在需要手术干预的患者和不需要手术干预的患者之间存在统计学差异。多变量分析显示，只有结石大小和血小板数量在各组之间仍然存在显着差异。 如先前研究所述，输尿管结石大小是自发结石排出的公认预测指标。更具体地说，根据我们的发现，Col 等人。回顾了 172 例输尿管结石患者结石大小与自发排出的关系。62 例患者有 PUS，其中只有 25% 结石大于 7 毫米的患者自发排出结石；超过60%的5-7mm大小的输尿管结石患者自发排出。我们的 PUS 患者的平均结石大小为 7.2 毫米，通过率为 30%，这与 Coll 等人报道的大于 7 毫米的 PUS 结石的通过率为 25% 相似。另一方面，Ye 等人。表明，大多数大于 5 毫米的 DUS 会自发通过或通过药物驱除治疗，其发生率分别在 75% 和 87% 之间。在 MIMIC 研究中，40% 的 PUS 超过 5 毫米的患者通过保守治疗成功治疗，再次强调了根据结石大小以外的参数检测不太可能通过结石的患者的重要性。

鉴于结石大小似乎起主要作用，问题就出现了，为什么位于输尿管上段的 7 毫米结石比位于下段输尿管的类似 7 毫米结石的自发排出率更低。答案尚不清楚，因为任何 7 毫米 DUS 都必须首先通过输尿管上段——但更有可能自发通过。因此，结石大小虽然作为结石排出的关键因素，但很可能不能反映其他重要因素。这些因素可能包括解剖参数，如石头表面积、形态和粗糙度。事实上，位于输尿管远端的结石可能反映了结石和输尿管之间的良好相互作用，以及输尿管固有的特性，如弹性和内径。 基于 DUS 比近端更容易通过的事实，我们通过测量结石和髂血管之间的距离来评估输尿管近端的位置。我们无法检测到近端输尿管内的位置与通过结石的可能性之间的任何显着相关性。 预期治疗失败的另一种可能解释是输尿管对结石的炎症反应，这可能导致嵌塞和输尿管狭窄。

因此，我们寻找可能在这种相互作用中起作用的炎症介质。 确实注意到血小板计数和干预风险之间存在反向相互作用。 血小板计数<230K/μL的患者干预风险较高。 较低的血小板计数导致较高干预率的确切机制尚不清楚。 一种可能的解释是，症状较重的患者服用了大量的止痛药，这些止痛药有降低血小板计数的风险。 其他作者试图将炎症标志物和结石通道联系起来。 Shah等人行了一项多中心回顾性分析，评估炎症标志物对输尿管结石患者的影响。他们报告说，C 反应蛋白 (CRP)、WBC 和中性粒细胞计数对结石排出没有预测价值。奥兹坎等人。]前瞻性评估了 251 名 DUS 患者，发现未自发排出输尿管结石的患者 CRP 水平和 WBC 计数较高。另一方面，Jendeberg 等人。发现 CRP 水平和排出率之间没有相关性。Sfoungaristos 等人。前瞻性评估了输尿管结石患者，并指出较高的排出率与较低的 WBC 计数相关。我们还评估了 WBC 计数以及淋巴细胞计数，但无法检测到对结石通过的任何影响。

最近一篇旨在确定 DUS 排出危险因素的文章表明，症状持续时间超过 4 天预示着需要手术干预。同样，Bajaj 等人。检查了 527 名肾绞痛患者，最初接受保守治疗，发现症状 > 3 天的患者有很大的干预风险。在这里，我们评估了 PUS 患者的相同参数 - 症状持续时间，但注意到仅在单变量分析中存在显着差异，而在多变量分析中没有。

当结合结石大小>7mm和血小板计数<230K/μL这两个危险因素时，手术干预的风险接近90%。另一方面，在没有这些风险因素的情况下，干预风险低至 15%。这些发现可能有助于在知情同意期间设定期望和相关的治疗方案。例如，与具有 5mm PUS 和 300,000 血小板计数的患者相比，具有 8mm PUS 和 200,000 血小板计数的患者接受手术干预的可能性要大得多。显然，更快的手术干预决定可能会忽略再入院率、工作日损失和止痛药的消耗。

由于其回顾性，这项研究有一些局限性。特别是，手术干预的决定缺乏标准化，并可能导致选择偏倚。然而，值得注意的是，我们的外科病房包括五名支持不同治疗方法的资深泌尿科主治医师；这种变化至少有可能最大限度地减少有偏见的手术干预。另一个限制是，这种分析反映了我们自己的治疗决定，这可能与其他泌尿中心不一致。虽然我们的方法可能与其他泌尿科医生不同，但我们研究中的干预率与大多数评估输尿管结石保守治疗的研究引用的率相似。最后，我们没有关于石头成分的信息，这对于可能更利于排出或嵌塞的结石因素而言可能是有价值的。然而值得注意的是，我们确实在非增强 CT 上评估了结石密度，这与结石成分相关，并且在多变量分析中发现与手术干预无关。

结论

随着肾结石患病率的上升，卫生系统承受了巨大的医疗和经济负担。自发性结石排出率相对较低的 PUS 患者容易受到期待治疗的负面影响，包括较高的镇痛剂用量、再入院率和工作日损失。因此，风险分层对于是否进行手术干预的治疗决策可能很有价值。总之，我们发现结石大小和血小板计数在确定需要手术干预的可能性和减轻预期治疗失败的负担方面发挥着重要作用。需要进一步的前瞻性研究，最好是遵循标准化治疗决策标准的随机对照试验，以进一步验证这些发现。