专家观点 | 李超：基于DRG/DIP病种付费的全流程质量监管体系在医院提质增效中的应用

10月31日，《艾医保大咖直播间——DRG/DIP改革先锋派》首期成功举办！首期开讲嘉宾——南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任李超，以《基于DRG/DIP病种付费的全流程质量监管体系在医院提质增效中的应用》为题，分享了他的经验和见解，艾医保也将其整理成文，以飨读者。

讲师介绍

李超

南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任

广东省药学会医保用药专家委员会主任委员

广东省医师协会医保专委会副主任委员

广东省医院协会医保专委会常务委员

广东省基层医药学会医保管理专委会副主任委员

广东省基层医药学会医院医务管理专委会副主任委员兼秘书长

广东医药价格协会医保大数据专委会常务委员

南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）是南方医科大学（原第一军医大学）第二附属医院、第二临床医学院、儿科学院，自1947年创建以来，已走过了75年光辉历程，是一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的大型综合性医院，也是全国首批三级甲等医院。

据李超主任介绍，近年来，珠江医院将学科人才创优、运营管理创新摆在核心位置，加快推进“二次建院”跨越发展，取得了一系列标志性成果：2021年三级公立医院绩效考核排在全国第68位，A+等级；2022年国家自然科学基金立项数62项，位居全国医院第34位；是广东省规划布局的高水平医院建设单位之一。

政策解读：“三”文件+“一”规划

医保大变局下，以支付驱动医管蜕变，正在我国医疗机构上演，只有认清DRG/DIP的政策意图，才能用好支付改革这一工具，化压力为动力，促进医院高质量发展。为进一步加深直播听众对DRG/DIP病种付费的理解，李超主任对DRG/DIP病种付费重点政策进行了详细解读：

“纲领性”文件 ——国办发〔2017〕55号文

该文件指出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国家提出推进病种付费要求的同时，也给医疗机构指出几个解决方案：一是监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；二是精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力；三是制定完善符合基本医疗需求的临床路径，为推行按病种付费打基础等。

“权威性”文件 ——中发〔2020〕5号文

该文件提出全面建立中国特色医疗保障制度，在55号文执行3年之后，党和国家对医疗机构提出进一步的要求：医保考核突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价；建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控；规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药等。

“法制化”文件 ——国令第735号

即《医疗保障基金使用监督管理条例》，该文件为医保基金使用划红线，其中提到了分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等多项规定。

“全覆盖”规划——

DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

在前期DRG/DIP病种支付国家层面试点的基础上，加快推进按病种支付方式改革。计划用三年的时间，实现四个全面覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、推进医疗机构协同改革。对医疗机构来说，基础建设和协同改革尤为重要。

医院实践：“双控”+“闭环”+“全程”

政策解读完后，对于本次主题分享的核心——全流程质量监管体系，李超主任重点分享了南方医科大学珠江医院的三条实践经验。

一、 “双控”

在此方面，珠江医院主要为践行医疗质量和医疗费用双控制管理，运用大数据工具，聚焦医保病种CMI，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，不断优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构。具体内容如下：

1、医疗质量和医疗费用双控制：印发、修订《医疗质量和医疗费用双控制管理办法》，含合理诊疗、 规范服务、 合理控费、投诉其他四大部分，采取多部门联动考核模式；

2、完善管理规章制度，推进部门协同：印发医院《医疗保障基金使用监督管理制度》， 从基金使用上明确各科室、各部门的边界范围；从监管层级上明确各部门、各环节的职责要求；从制度规范上强化医保基金全流程全方位协同监管；

3、强化合理用药和耗材使用评估：药品和耗材的合理使用，一方面是医疗质量管理的要求，另一方面，药品和耗材都合理使用了，对医疗费用的控制也起到积极的推动作用。医院运用大数据规则，采取处方前置审核措施，在处方打印之前，通过系统审核、医师和药师交互，把药品的不合理使用扼杀在萌芽状态，避免医保基金拒付。

二、“闭环”

如何体现“闭环”？珠江医院的医疗数据从数据产生的源头，到在临床科室和各部门流转，最后传输到医保方，整个流程简化为6个节点和4个闭环，对医疗数据开展质量控制，确保医疗数据的准确性、规范性和一致性。

三、“全程”

珠江医院的“全程”管理，主要根据病种分值付费政策的要求，以规范临床诊疗行为、提高专科诊疗能力、降低患者经济负担为目标，运用大数据分析技术，建立事前提醒、事中干预、事后审核工作机制。将医保管理要点嵌入信息系统的关键节点、贯穿临床诊疗全过程，按照合理诊疗和合理收费的要求实时监控，对不合理行为提醒和干预，用信息管控手段潜移默化地转变临床诊疗行为。

直播最后，李超主任还通过多个医保运营典型案例进行深层讲解，他重点强调，医院医保运营专项工作组依据国家公立医院绩效考核指挥棒的要求，结合医保医改政策，运用大数据管理工具，一手抓医疗质量和专科发展，一手抓医疗效率和医疗效益，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构，进一步完善诊疗组设置和亚专科建设，从而推进医院高质量持续发展。

作者｜Suktang

编辑 | Sally

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