手骨关节炎

临床问题与思考

手指晨僵畸形就是类风湿吗？

病例介绍1

患者年龄：73岁 

患者性别：女

既往史：左半身瘫痪30年。

右手、手指和手腕间歇性疼痛、关节肿胀和僵硬来诊。

查体：

病例思考1

如何描述该患者的右手的体征？

手骨关节炎多见于中、老年女性，手关节是骨关节炎最常累及的关节。症状可呈间歇性，累及部位包括远端指间关节、拇指基底部、近端指间关节，及第二和第三掌指关节。手骨关节炎分为三种亚型，指间关节的结节性骨关节炎、拇指基底部骨关节炎和侵蚀性骨关节炎。结节性骨关节炎特征性表现为指间关节伸面内、外侧骨性肥大结节，最常位于远端指间关节，称为赫伯登（Heberden）结节，位于近端指间关节者称为布夏尔（Bouchard）结节，疼痛可有可无，常有遗传倾向。近端指间关节及远端指间关节水平样弯曲可形成“蛇样”畸形。拇指基底部骨关节炎即第一腕掌关节和/或舟骨、大多角骨和小多角骨的骨关节炎，通常累及较年长的绝经后女性。患者存在局部鱼际肌、桡侧腕或拇指基底深部疼痛，并在关节活动时加剧。涉及夹捏的动作通常引起最严重疼痛。拇指基底部可能有桡侧半脱位及内收，从而造成“方形手”畸形。

根据临床表现，结合X线以及风湿病实验室检查的阴性结果，诊断为手骨关节炎。

病例思考2

手骨关节炎的流行病学

一项我国 6个城市40岁及以上男女人群调查，手骨关节炎总患病率为7.8%。手骨关节炎的严重程度不小于类风湿关节炎，风湿医生普遍低估了手骨关节炎对患者造成的疾病负担。

病例思考3

手骨关节炎的临床诊断标准

具有手疼痛、酸痛和晨僵，并具备下述4项中至少3项可诊断手骨关节炎，

（1）10个指定的关节中骨性肥大≥2个；

（2）远端指间关节骨性肥大≥2个；

（3）掌指关节肿胀少于3个；

（4）10个指定的指关节中关节畸形≥1个。

10个指定关节是指双侧第2、3指远端指间关节和近端指间关节及第1腕掌关节。

病例思考4

手骨关节炎的治疗推荐

考虑进行锻炼，以改善功能、肌肉力量及缓解疼痛。

对于拇指基底骨关节炎患者，应考虑使用矫形器来缓解症状，提倡长期使用。

基于安全原因，局部治疗优于全身治疗，局部非甾体抗炎药是首选的外用药物。

口服镇痛药，特别是非甾体抗炎药，应考虑缓解症状的持续时间有限。

硫酸软骨素可用于患有手骨关节炎患者，用于缓解疼痛和改善功能。

不推荐手骨关节炎患者使用关节内注射糖皮质激素，但指间关节疼痛患者可以考虑使用。

不推荐手骨关节炎患者使用常规或生物病情缓解抗风湿药治疗。

当其他治疗方式在缓解疼痛方面不够有效时，应考虑对结构异常的患者进行手术治疗。对于拇指基底骨关节炎的患者，应考虑行大多角骨切除术，而对于指间骨关节炎的患者，则应考虑行关节融合术或人工关节置换术。

手骨关节炎患者的长期随访应根据患者的个人需要进行调整。

病例思考5

如何解释这个患者单侧手骨关节炎？

对这种现象有两种解释。

第一种解释认为，这是对瘫痪肢体的一种保护。

第二种解释认为，中枢和外周神经系统通过影响炎症神经肽的释放而积极地改变了这一炎症过程。

既往笔记

手指骨关节炎

膝关节骨关节炎

2022-11-04