【实战案例】亏损DRG病种如何扭亏转盈？基于大数据模型的DRG病种成本费用结构分析

作者/魏箸贤

文章来源/厚立医视野

深化医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的重大决策部署。

DRG支付方式改革促进医院注重内部成本管控，而加强病种成本核算管控是其重要抓手，也是众多医院完善DRG管理体系的主要建设内容。但仅以院内数据支撑DRG病种成本结构分析，难以发现DRG病种成本管理的瓶颈，属于“目短于自见”。仅以院内历史数据做纵向分析，或区域均值比较，其分析结果也存在局限性。

故需要“借镜以观形”，以行业大数据为“镜”进行横向比较分析，同时基于同一病种下不同风险系数细分模型，不同质量维度进行分析，通过院内DRG病种数据与大数据模型的“总费用”“医事服务费”“平均住院天数”“药品”“耗材”等多个维度对比，了解“亏损”病种亏在哪里，“盈利”病种盈在何处，从而让DRG病种管理有的放矢。

针对 DRG 亏损病组，我们可以从病种收入、成本结构分析，通过院内O/E值数据分析来定位DRG亏损病组，从而实现病组“扭亏转盈”，我们来看一个实战案例：

1、某科室DRG 亏损病组前五位情况  

2021 年 1-3 月科室 DRG 亏损病组前五位情况

通过DRG病组医疗手术统计与DRG病组成本核算，可以知晓XX 科 DRG 亏损病组有 29 组，共计 358 个病例，其中亏损病组按照出院病例数降序顺位前五位病组共计亏损 28.04 万元，占 DRG 亏损病组总亏损的 68.88%。

2、主要亏损病组收入、成本情况  

2021 年 1-3 月科室 XX 病组病例情况

其中XX病组亏损19.41万元，以该病组为例进一步原因分析发现：该病组成本结构中，床日成本为该病组的主要成本，占总成本的 66.90%。床日收入不能抵扣床日成本，且影像和检验收益不能弥补床日的亏损，是其亏损主要原因。

3、主要亏损病组病例情况  

2021 年 1-3 月科室 XX 病组病例情况

XX 科 XX 病组共计 105 个病例，其中有 77 个亏损病例，占病组总数的 73.33%，共计亏损 22.18 万元。

4、主要亏损病组原因分析  

2021 年 1-3 月科室 XX 病组 O/E 分布情况

在DRG病种成本费用结构分析的实战应用中，通过大数据前沿机器深度学习技术对住院病人的资源消耗进行建模，并通过模型做出相对准确的预测和结果比对，解决平均值数据合理性差的问题，同时解决单家医院数据局限性的问题。

评价指标则采用O/E值评价医疗质量管理。

O/E值由两部分组成，O值和E值，O是英语单词Observed首字母，O值=实际值求和，E是英语单词Expected首字母，E值=预测值求和。O/E值体现群体上实际和期望的差异。

O/E值>1，表示实际超出预期，需要加强管控；

O/E值<=1，表示实际在预期内，管理优良。

由于已经计算出每个病人入院时的疾病风险程度，相对性治疗效果之间的比较就能够成功地解决医疗数据不可比的难题，具有合理性、可量化和可比性等特点。

以上案例数据分析说明：

1.总费用O/E 值小于 0.9 的病例数有 68 例，占病组总病例数的 64.76%；医事服务费 O/E 值小于 1 的病例数有 55 例，占病组总病例数的 52.38%，说明该病组医事服务费收入在行业内属于较低水平，导致总收入不足。

2.住院天数 O/E 值大于 1 的病例数有 30 例，其中亏损病例中占26 例，结合病组床日收益为负数，说明在同病种同样风险的情况下上述病例住院天数过长，是导致病组亏损的一个重要原因。

3.耗材费用O/E 值大于 1 的病例数有 38 例，其中亏损病例中占 32 例。从病组常见耗材使用来看，主要消耗的耗材为留置针、采血管、预充式导管冲洗器。

5、主要病种扭亏建议  

XX 病组收入情况

XX 病组预期值情况

XX 病组 O/E 值情况

目前存在的问题：

(一) 医事服务费收入不足

主要亏损病组的医事服务费 O/E 值为 0.98，其中亏损病例中医事服务费 O/E 值小于 1 的有 55 例，占病组总病例数的 52.38%。

(二) 平均住院天数过长

住院天数O/E值大于1的病例数有30例，其中亏损病例中占26例。

(三) 耗材费用过高

耗材费用O/E值大于1的病例数有38例，其中亏损病例中占 32 例。

根据以上数据的扭亏建议：

1.假如医事服务费达到预期值 7179.84 元，将可以弥补 2093.34 元的亏损，平均住院日控制在 8 天以内将扭亏为盈。

2.此病案耗材费用总计266.75元，其中预充式冲洗器合计160元占比59.98%。假如不使用预充式冲洗器，耗材费用O/E 值将下 降为 0.56，且耗材费用降低后相应耗材管理费分摊至床日成本也将降低，从而减少床日成本。

基于上述DRG病种的收入、成本结构数据统计，与医疗大数据模型O/E值的分析，该病种的管理提升思路在于：一是提升医事服务费收入，从而提升总费用收入，主要从增加服务项目来增加。二是合理控制住院天数，减少床日总成本。三是针对此病种常用耗材预充式冲洗器减少使用，可使用生理盐水替代预充式冲洗器进行封管。

落地DRG支付改革，加强院内DRG管理体系建设，提质增效，促进“价值医疗”，需要知己知彼，借镜观形，同时建立合理的医疗价值评价体系（如O/E值），与DRG管理指标体系相结合，并发挥医疗大数据优势，掌握“全局视野”，实现医院高质量发展。

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