如何延长特殊患者麻醉气管插管期间缺氧时间？

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了解生理基础有助于理解临床建议背后的原因，预氧合也不例外。研究表明，最重要的氧气储存（至少在定量上）是肺，其中储存的氧气量将直接取决于FRC和FAO2的体积。因此，预氧合的临床建议旨在通过三个基本支柱最大化这一储备：维持FRC、最大化FiO2和充足的时间（图3）。

维持 FRC

几乎所有将进行预氧合的患者都是仰卧位。这种体位非常不利，因为它减少了FRC的体积，这是由于肺力学方面的缺点以及重力依赖区肺不张的增加（重力依赖区：仰卧位时靠近背部的肺区；非重力依赖区：仰卧位时靠近前胸壁的肺区）除此之外，麻醉诱导期间使用的大多数药物都会降低胸壁肌肉张力，因此将是FRC降低的一个独立因素。 处理这一问题的策略包括在头部抬高或反向Trendenburg位置进行预氧，以改善肺力学，并通过持续气道正压（CPAP）、无创正压通气（NIPPV）或高流量鼻导管吸氧（HFNO）进行气道加压以缓解肺不张。

反向Trendenburg体位

最大的 FiO2

除了最大化肺储备量（即FRC）外，下一步是用尽可能多的氧气（即最大化FAO2）冲洗管道。为此，我们的策略是将FiO2管理为尽可能接近100%：

1、在预充氧之前，必须确保内部回路充满氧气。麻醉机内部体积越小和新鲜气体（FGF）的量越大，它的去氮化速度就越快。因此，最好用氧气将冲洗回路，并保持较高的FGF，以避免患者再次吸入呼出气体。

2、选择正确合适的工具：实现最大FiO2的主要障碍之一是预充氧过程中的面罩泄漏，从而受到环境气体的影响。第一步是选择合适的面罩尺寸，然后在过程中与患者协作。但有些患者情况会有不同的困难会影响面罩的使用，下面策略可以解决这些困难。对于大量胡须的患者，可以使用透明的封闭敷料来改善口罩的密封; 对于不能忍受面罩的幽闭恐怖症患者，并将鼻子封闭（鼻枕）; 无牙患者可以使用假牙进行预充氧，并采取措施以促进最终的喉镜检查。在每种情况下，如果在预充氧过程中可以观察到储气袋的运动和正常的二氧化碳分析及其所有阶段，就可以确定工具的正确使用。

面罩幽闭恐惧症患者鼻枕通气

足够的时间

保持 FRC 和确保最高的 FiO2后，那么我们需要的是给予处理时间。去氮是一个由时间常数控制的指数过程，因此必须允许至少有四个时间常数的合理时间才能达到98% 的脱氮效果。时间常数取决于 FRC 与 VA 的比值，FRC 越高，需要的预氧合时间越长，反之亦然。人们可以使用呼出氧浓度（FeO2）监测来确定何时应该终止预氧合。

特殊人群预氧合

特殊人群是指预氧合会受某些因素影响，尽管根据上述标准有良好的预氧合作用，这些因素可以减少呼吸暂停的时间，而不会使呼吸饱和度降低。这些因素可以归结为两个共同的特点: (1)与体重相关的氧气储备较少; (2)耗氧量较高。其他因素，如去氮不足或气道阻塞，阻止呼吸暂停时的氧合，也会促进呼吸暂停期间低氧血症的快速发展。

怀孕患者

在怀孕患者中，由于肺氧储备减少（小FRC）和VO2增加，安全呼吸暂停时间缩短。FRC较低，加上通气量增加，导致氧冲洗时间常数降低，因此这些患者的预氧更快。必须考虑到，为了避免在高分钟通气的患者中再次吸入呼出气体，循环回路的新鲜气体流量也必须较高。在这些患者中，尽管从理论上讲，头高位的使用会增加FRC，但它显然对安全呼吸暂停时间没有影响。

肥胖患者

在肥胖患者中，预氧合尤其重要，因为肥胖会增加插管困难和面罩通气困难的风险。这些患者，像孕妇一样，FRC 与体重的比值降低，导致呼吸暂停不导致低氧饱和度时间非常短。此外，麻醉诱导在这些患者中这些问题尤其突出，因为与非肥胖成年人相比，FRC 降低得多，导致肺不张和肺内分流。在这些情况下，在预氧过程中使用CPAP和头高位不仅有助于预氧过程的通气力学，而且有助于气道管理过程中的连续操作，这一点尤为重要。此外，在这些患者中，无创正压通气（NIPPV）用于增强预充氧的应用已经得到了成功的全面测试。最后，HFNO的使用被证明是有效的，因为它会产生依赖于流量的正咽压，从而减少肺不张，并在呼吸暂停期间协同气道通透性，促进呼吸暂停期间氧合。

小儿患者儿科患者在预充氧期间也面临着自身的挑战，因为标准化FRC的大小低于成人，并且单位体重的耗氧量更高。上述因素共同作用，即使在正确的预充氧的情况下，一旦通气停止，维持正常氧饱和度的时间也很短。有利的一点是，在这些患者中，肺去氮比成年患者更快，2分钟的潮气呼吸足以进行正常的预氧。

危重症患者

危重病人在预充氧过程中面临着最大的挑战，在呼吸暂停期间，必须运用所有资源来最大限度地提高安全性。这些病人的传统预氧方法，大多数在手术室外，包括一个带自流式复苏袋的面罩。Mort等人研究表明，这种形式的预氧合对于在晚期气道管理期间提供合理的低氧血症保护是有效的。近50% 的预氧合患者在气道受到控制之前在药物诱导的呼吸暂停期间饱和度下降，这一令人担忧的发现显示了这些患者对停止通气的敏感性。许多患者表现为一定程度的肺损伤，以肺泡-动脉(A-a)梯度为代表。因此，身体中最大的氧气储备(即肺)受到损害，肺储备减少，因为储存的氧气难以转移到血液中。如果上述因素加上高耗氧量，情况就会恶化。不管储存了多少氧气，肺分流的程度限制了肺部饱和血红蛋白的能力。在这种情况下，尽管具有足够的 FeO2值来保证肺去氮，并且 SpO2高，但是不能保证安全的呼吸暂停时间，因为 PaO2可能非常接近氧合血红蛋白解离曲线低点。如果是这种情况，“正确”的读数从我们的监测器不能保证一个安全的呼吸暂停时间和更广泛的监测可能是有益的(氧储备指数)。由于这些患者的特点，预氧应该是积极的，并尽可能进行监测。建议中包括确保面罩完全密封，如果泄漏，使用鼻枕。此外，尤其是在A-a分级较高的患者中，使用NIPPV进行正压预氧。HFNO的益处也可以在这些患者身上得到利用，其结果与NIPPV相似。

预氧合流程图

预氧合副作用

预氧合副作用包括对心血管的影响、肺不张的发展、活性氧的潜在损害以及食管插管的延迟诊断，其中肺不张的发展是预氧最常见的不良反应。麻醉期间，不同的因素会导致75%以上的患者出现肺不张。高比例的吸入氧气在它们的形成过程中起着重要作用，即使在短暂的预充氧期间也是如此。此外，肌肉松弛剂的使用和卧位会导致FRC降低，从而促进其发展。尽管大多数肺不张都能自行缓解，但肺不张与术中和术后肺部并发症有关。

总  结

在患者有意或无意经历呼吸暂停的情况下，最终目标是保持线粒体内的氧压足够高，以支持正常的有氧代谢。为了达到这个目的，我们需要预充氧。氧气从大气中提取，通过不同的顺序储存器转移，然后在人体细胞的线粒体中消耗。为了达到最佳预氧合我们得出了经典的建议，即增加吸入的氧气分数，维持FRC，改善患者体位，并给气道加压。

文献来源：Ramos Matias,Tau Anzoategui Santiago.Preoxygenation: from hardcore physiology to the operating room.Journal of Anesthesia.2022.

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江