乳酸性酸中毒

乳酸是在生理正常过程中产生的，并且是疾病状态中的常见发现。当增加的产量与减少的清除率共存时，临床过程的严重程度会升级。重要的是，乳酸水平严重升高会产生严重的血流动力学后果，并可能导致死亡。血清乳酸水平既可以作为风险标志物，也可以作为治疗目标。升高的血清乳酸水平越高，恢复正常的时间越长，死亡风险就越大。

介绍

乳酸是在生理正常过程中产生的，并且是疾病状态中的常见发现。当增加的产量与减少的清除率共存时，临床过程的严重程度会升级。重要的是，乳酸水平严重升高会产生严重的血流动力学后果，并可能导致死亡。血清乳酸水平既可以作为风险标志物，也可以作为治疗目标。升高的血清乳酸水平越高，恢复正常的时间越长，死亡风险就越大。临床医生应该意识到，在存在足够的组织灌注和氧合的情况下可能会发生高乳酸血症。另一方面，乳酸性酸中毒通常发生在组织灌注不足、碳水化合物代谢异常和使用某些药物的情况下。

病因学

乳酸通常过量产生约 20 mmol/kg/天，进入血液。然后主要通过肝脏和肾脏代谢。一些组织可以使用乳酸作为底物并将其氧化成二氧化碳 (CO2) 和水，但只有肝脏和肾脏才有必要的酶来利用乳酸进行糖异生过程。通常产生过量乳酸的组织包括皮肤、红细胞、脑组织、肌肉和胃肠道 (GI)。在剧烈运动期间，骨骼肌产生最多的循环乳酸，在肝脏代谢不受损的情况下恢复正常。一般来说，乳酸升高可能是由于产量增加、清除率降低或两者兼而有之。由于糖酵解产生的丙酮酸被分流到两个主要的代谢途径中。在有氧条件下，经丙酮酸脱氢酶转化为乙酰辅酶A后进入柠檬酸循环，发生一系列反应，生成ATP和NADH，进入氧化磷酸化过程，产生大部分ATP。一个细胞。然而，在厌氧条件下，糖酵解产生的丙酮酸进入科里循环或乳酸循环。 在乳酸循环中，丙酮酸转化为乳酸，NAD+由NADH再生。随后，NAD+ 被用于糖酵解，每分子葡萄糖产生两分子 ATP。多余的乳酸被运送到肝脏，进行糖异生。当两种变量同时存在时，就会发生病理性和持续性乳酸酸中毒。也就是说，乳酸的过量产生超过了肝脏的代谢能力。例如，伴随肝代谢能力受损的严重抽搐产生的过多乳酸可导致严重的乳酸酸中毒，例如肝硬化、体温过低、脓毒症、严重低血容量、严重低血压或这些因素的组合。导致乳酸酸中毒的药物和毒素：醇类，对乙酰氨基酚，β-肾上腺素能激动剂，双胍类（二甲双胍），可卡因，氰化物，氟烷，异丙酚，异烟肼，水杨酸盐，丙戊酸，柳氮磺胺吡啶。

流行病学

乳酸性酸中毒是重症患者医疗人员最常见的问题之一。然而，关于这个问题的临床研究有些稀少，大多数研究是回顾性的，或者是小样本的前瞻性研究。Jung 及其同事在 2011 年进行一项多中心前瞻性分析。荣格等人。发现在研究的 2550 名患者中，有 6% 发生了严重的乳酸酸中毒。这些患者中有 83% 接受了血管加压药治疗，该组的死亡率为 57%，pH 值为 7.09（正负 0.11）和高乳酸值。乳酸血症的严重程度和乳酸酸中毒纠正的时间与生存率有关。水平越高，正常化时间越长，死亡率越高。休克和严重的乳酸酸中毒（pH 小于 7.2）通常是共病的，死亡率约为 50%。当 pH 值降至 7.0 以下时，没有报告患有严重乳酸性酸中毒伴休克的存活率。有趣的是，这与与非休克状态相关的乳酸酸中毒形成对比，如二甲双胍引起的乳酸酸中毒产生的 pH 值为 7.0，而观察到的死亡率仅为 25%。

病理生理学

正常乳酸水平低于 2 mmol/L，高乳酸血症定义为乳酸水平在 2 mmol/L 和 4 mmol/L 之间。严重的乳酸水平为 4 mmol/L 或更高。乳酸性酸中毒的其他定义包括 pH 值小于或等于 7.35 和乳酸血症大于 2 mmol/L，二氧化碳分压 (PaCO2) 小于或等于 42 mmHg。高水平的乳酸与死亡风险增加有关，与器官衰竭和休克无关。轻度升高和中等水平以及脓毒症的患者住院 30 天死亡率较高。乳酸性酸中毒可通过多种机制导致心脏收缩力降低和血管对血管升压药的低反应性。然而，由于乳酸性酸中毒之间的因果关系尚未确定，严重病例更多是促成因素，而不是与死亡率相关的直接因果因素。事实上，乳酸性酸中毒会导致潜在合并症的恶化，从而影响死亡率。休克相关的乳酸酸中毒是休克状态下代谢性酸中毒的主要原因，但不是唯一的原因。休克被定义为急性循环衰竭的临床状态，其导致细胞缺氧或缺氧，氧气利用和/或细胞输送不足。临床医生通常认为 pH 值小于 7.2 的代谢性酸中毒对血流动力学有不利影响，需要支持治疗。乳酸性酸中毒被表征为两种类型之一。A 型乳酸酸中毒是由于低灌注和缺氧造成的，当发生氧消耗/输送不匹配时会发生这种情况，从而导致无氧糖酵解。A 型乳酸酸中毒的例子包括所有休克状态（脓毒性、心源性、低血容量、阻塞性）、局部缺血（肢体、肠系膜）、癫痫发作/抽搐和严重的颤抖。B型乳酸酸中毒被定义为与组织缺氧或低灌注无关。虽然与 A 型乳酸酸中毒相比可能不太常见，但 A 型和 B 型都存在线粒体无法处理其所呈现的丙酮酸量的基本问题。因此，如乳酸循环中所述，丙酮酸的替代代谢途径被激活，导致乳酸水平过高。B 型乳酸酸中毒的例子有肝病、恶性肿瘤、药物（二甲双胍、肾上腺素）、全胃肠外营养、HIV、硫胺素缺乏症、线粒体肌病、先天性乳酸酸中毒、外伤、过度运动、糖尿病酮症酸中毒和乙醇中毒。

毒代动力学

乳酸是一种内源性无毒分子和糖异生的能量底物。基于 Stewart-Fencl 物理化学方法进行酸碱改性，所有强酸（如乳酸）在水中的生理 pH 值下完全解离。因此，质子的产生伴随着 pH 值的相应下降，这取决于过量产生的水平和乳酸代谢清除率的降低。细胞内 pH 值的下降导致膜转运蛋白挤出乳酸和氢离子 (H+) 以维持生理性细胞内 pH 值。由此产生的细胞外乳酸和质子的积累随后降低了细胞外的 pH 值。因此，虽然乳酸的任何积累都会导致乳酸酸中毒，但它也是迄今为止最严重的过度积累与代谢清除减少的结合。虽然酸中毒的发作可能很快，但也可能在几天内逐渐发展。应仔细询问病史，以评估可能导致乳酸性酸中毒的各种潜在休克原因。此外，还应记录详细的病史，包括摄入药物或毒素。如果患者不能，则应咨询患者家属，其基本目标是阐明患者乳酸性酸中毒发展的任何致病因素。请记住乳酸酸中毒可能发生在运动后或由于某些药物。此外，缺乏丙酮酸脱氢酶的儿童可能会在上呼吸道感染后出现乳酸酸中毒。乳酸性酸中毒没有独特的特征。体征和症状将在很大程度上取决于潜在的病因。存在乳酸性酸中毒的患者通常病情危重，并且经常出现诸如低血容量、脓毒性或心源性等休克状态。检查时，经常出现组织灌注不足的临床症状。会出现严重的低血压、精神状态改变、少尿和呼吸急促。当感染性休克是乳酸性酸中毒的原因时，通常会出现高于 38.5℃ 的发热。Kussmaul 呼吸是一种深呼吸模式，可被视为身体试图补偿代谢性酸中毒。

评估

对于任何怀疑患有代谢性酸中毒的患者，应抽取血清电解质并进行动脉血 气 分析。如果阴离子间隙升高或有其他原因怀疑可能存在乳酸性酸中毒，还应抽取血清乳酸。当超过 12 mE/L 时，阴离子间隙被认为是高的。阴离子间隙定义如下：钠 + 未测量的阳离子 = 氯化物 + 碳酸氢盐 + 未测量的阴离子。重新排列，我们得到阴离子间隙 = 钠 - （氯化物 + 碳酸氢盐）。在没有未测量的阴离子（如乳酸）的情况下，阴离子间隙通常被认为约为 4 mEq/L 至 12 mEq/L，因为血液中始终存在未测量的阴离子，如磷酸盐和重要的白蛋白。高水平的血浆乳酸几乎总是会产生阴离子间隙代谢性酸中毒。然而，较低水平的乳酸可能显示正常的阴离子间隙代谢性酸中毒。同样，在危重疾病中常见的低白蛋白血症可能会掩盖阴离子间隙计算的结果，因为白蛋白是正常状态下最大的未测量阴离子。换句话说，在其他高阴离子间隙代谢性酸中毒中，如果患者还存在潜在的低白蛋白血症，则阴离子间隙可能看起来正常。

治疗/管理

考虑乳酸性酸中毒的原因是其治疗的关键步骤。例如，如果乳酸性酸中毒继发于肠系膜缺血，则可能需要进行手术。如果原因是癫痫发作引起的抽搐，那么治疗癫痫发作是治疗的关键步骤。进一步的支持性医疗必须个体化。由于乳酸性酸中毒的原因多种多样，因此治疗方法可以高度多样化，我们将重点关注继发于感染性休克的 A 型乳酸性酸中毒，这是一种常见且严重的疾病。脓毒症生存运动 (SSC) 开展的治疗涉及与感染性休克相关的乳酸性酸中毒，这是很大的焦点。根据 SSC，脓毒性休克是导致组织灌注不足的脓毒症，伴有需要升压药的低血压和乳酸水平升高。感染管理是解决感染性休克的重要步骤。在脓毒症识别后 1 小时内使用广谱抗生素很重要，应该被认为是理想的目标。值得注意的是，这应该发生在抽取血液并送到实验室以识别致病病原体之后。此外，建议尽快进行解剖源控制。对于感染性休克患者，建议在初次评估后 3 小时内提供 30 ml/kg 晶体液，并根据频繁重新评估补充液体。建议使用动态变量 [中心静脉压 (CVP)、平均动脉压 (MAP) 和混合静脉饱和度 (SV02)] 评估液体反应性。根据 2016 年更新的指南，复苏的目标是 65 mmHg 的 MAP，没有具体的 SV02 或 CVP 建议。但是，考虑到其他合并症和整体临床情况，始终建议经常重新评估。作为严重脓毒症和脓毒性休克（仅对液体治疗无反应）的区分因素，需要使用血管升压药成为必要。首选的血管加压药是去甲肾上腺素。如果此时未达到 MAP 目标，则考虑添加“休克剂量”加压素，剂量为 0.03 U/min，此时也可考虑使用皮质类固醇。如果 MAP 目标仍未达到，则建议以 20 mcg/min 至 50 mcg/min 的速度开始肾上腺素治疗，并应开始静脉注射皮质类固醇。最后，如果仍未达到大于 65 mmHg 的 MAP，则应考虑以 200 mcg/min 至 300 mcg/min 的速度添加去氧肾上腺素。使用碱仍存在争议，不会改善血流动力学。氨基丁三醇可用作缓冲剂，因为它不会导致产生二氧化碳。然而，没有好的数据表明它可以改善预后。血液透析有时用于治疗严重的乳酸酸中毒，尤其是肾功能衰竭患者。不幸的是，在绝大多数情况下，乳酸性酸中毒是由组织灌注不足引起的，因此必须首先改善灌注。在脓毒症引起的 ARDS 患者中，应使用低潮气量和低平台压呼吸机策略。目标潮气量不应超过 6 ml/kg 预计体重。建议使用低于 30 cmH2O的平台压力。

鉴别诊断

酒精性酮症酸中毒，贫血，细菌性脓毒症，分布性休克，失血性休克，先天性代谢，代谢性酸中毒，丙酮酸脱氢酶缺乏症，呼吸衰竭，感染性休克。

预后

患者的预后取决于乳酸的病因和水平。休克期间非常高水平的乳酸与高死亡率有关。早期诊断是关键。总之，乳酸性酸中毒是由多种原因引起的常见问题，包括生理和病理生理。由于其潜在的严重性和对死亡率的影响，对细微差别的彻底和深入的了解对临床医生来说非常重要。虽然存在针对各种原因的治疗和管理的一般指南，但与往常一样，治疗必须个体化，并考虑其他合并症。

提高医疗团队成果

由于乳酸性酸中毒的原因有很多，因此最好由由外科医生、内分泌科医生、内科医生、重症医生、ICU 护士和药剂师组成的跨专业团队来管理这种情况。关键特征是确定主要原因。药剂师应确保患者未服用导致乳酸性酸中毒的药物。其次，由于大多数其他病例是由于灌注不足，因此应对患者进行复苏、补水，甚至可能需要机械通气。一些肠系膜缺血患者需要手术治疗。护士的密切监测至关重要。几乎每个器官系统都可能受到乳酸酸中毒的影响，临床医生需要评估实验室数据并反复评估患者，以确保灌注不受影响。服用二甲双胍的糖尿病患者应接受药剂师关于乳酸酸中毒症状和体征的教育。尽管很少见，但建议更换药物。

结果

乳酸酸中毒患者的结果取决于病因、患者年龄、其他合并症、ARDS、多器官衰竭和对治疗的反应，但跨专业团队的方法将提供最佳结果。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.