财政、医保、银行……基层医院“沉重负债”谁能解？

过去三年，前所未见的疫情不确定性，成为笼罩基层医院发展的一团乌云。

在坚持动态清零毫不动摇这一“国策”的严格要求下，基层医院出现“两升两降”趋势，收支相抵后，基层公立医院的亏损面进一步扩大。

“两升”是指防疫设施改造和物资购买成本、防疫医护人力成本同步上升；“两降”是指部分地区受疫情管控措施影响停诊，导致诊疗收入下降，地方政府财力不支后又导致补偿能力下降。

业内专家在接受《健康县域传播平台》采访时指出，全国共3472家二级公立医院参加2020年度绩效考核，约占当年全国二级公立医院总数的64%。约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点，在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。在负债总额中，长短期借款类债务占比为26.59%。

这非常好理解，为了避免现金流断裂，各医院管理者会想尽办法“合理负债”，在他们看来，合理负债是与医院建设相适应的必要举措，也是未来发展的必要储备。

统计数据显示，2020年，共有2442家医院通过短期借款，获得现金流3225亿元，这比前一年同期增加799.3亿元。

单放到基层医疗机构层面看，一份由原卫生部全国卫生财务年报披露的相关数据显示，在2010年底，乡镇卫生院和社区卫生服务机构长期负债分别为55亿元和3.5亿元。

相较而言，规模庞大的乡镇卫生院的整体负债额是低于县级以上医院的，但也受限于财政投入不足和过于强调公共卫生服务的情况，导致乡镇卫生院的医疗服务能力一直处于较为尴尬的局面。

为了回归基层医院的公益性，把债务问题清理和化解掉。11年前，国家发展和改革委员会、财政部、原卫生部就联合发布了《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，用了2年时间全面完成基层医疗卫生机构的早期债务问题。

但在新医改明确“保基本、强基层、建机制”的工作方针下，乡镇卫生院要发展，举债建设或购置医疗设备依然没办法完全规避，尤其是对于一些医疗服务能力较强的中心（镇）卫生院而言，更是如此。

起伏的信心

顶着质疑和负债的压力，一些乡镇卫生院院长仍在斡旋，希望地方财政能够给予更多支持，但他们也清楚，疫情下的地方财政收入也不好过，还要统筹全域，所以他们开始寄希望能够在相关政策上给予宽松，让他们想办法自筹资金。

“前提还是要守住负债率不超过50%的这根红线，这点不能变，相较于医院发展所需资金，财政是没有办法完全解决的，可以试着将改扩建、设备购置与基本用药的相关供应商的账期协商延长，而不是把负债转移给患者，不能让负债成为基层医疗卫生机构回归公益性的一个沉重包袱。”贵州省遵义市习水县温水镇卫生院院长侯明强向《健康县域传播平台》坦言。

医改专家对此表示赞同。他指出，目前，我国乡镇卫生院的负债原因主要集中在房屋基建负债、设备负债、药品负债、应付工资，应付社保基金、职工及其他社会集资款等。对于负债问题应客观看待，一方面，负债可以弥补当前卫生院补偿机制的不足，满足卫生院短期内快速发展的需要，促使乡镇卫生院加强管理，提高资金使用效益；另一方面，不合理负债也会让乡镇卫生院背负上沉重的包袱，影响长期发展，以致过度追求经济利益，加重了患者就医负担。

一位西部地区的乡镇卫生院院长向《健康县域传播平台》反映，新冠疫情发生以来，既要出人参与核酸采样、“敲门行动”等，又要出物，包括核酸采样场地、下乡防疫车辆、卫生院门口岗亭，还要出钱补贴核酸检测试剂盒的差额，但往往抗疫津贴补贴的发放并不到位。鉴于疫情的高度不确定性，医院无法提前规划其专科建设的投入产出，无法说服银行进一步扩大贷款支持。因此，不排除有个别基层医院出现资金严重断流，甚至面临关停、倒闭和重整的危险。

国家卫生健康委曾对此公开表态，国家有关部门高度重视基层公立医院举债问题，将积极协调财政、医保等部门，全面落实对公立医院投入政策，建立医疗服务价格动态调整机制，逐步偿还和化解公立医院长期债务，积极构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的新运行机制。2020年全国卫生健康财务年报数据显示，公立医院资产负债率从2017年开始逐年降低，公立医院整体负债情况有所好转。从结构看，流动负债占比高，用于基本建设、设备购置等的非流动负债占比低。

难的不止是一方

这是对基层公立医院负债问题的一个注脚，院长们、医护们的信心开始有些动摇，但咬牙坚持的大有人在，转折点被寄托在刚刚结束的第二十次全国代表大会提出的“把改革的工作重点放在农村和社区”。

乡镇卫生院更迫切希望通过“二十大”，国家层面能加大基层乡镇卫生院的财政投入。四川省达州市通川区的一位乡镇卫生院负责人这样直言：“地方财政一直不拨款，职工几个月没发工资，更别说职工的社会保障缴费和住房公积金，药款耗材款一直都是欠起的，目前乡镇卫生院是超负荷负债运行，更别谈发展，财政不拨款、医保局限费限用药、病人流向城市，照这样下去乡镇卫生院迟早拖垮关门。”

面对信心跌落和负债拷问，基层医院应对各异。有人说如果是为了未来发展储备进行负债是可以的，不然就是财政不作为，也有人说历史性负债应由国家和地方财政兜底解决，不该由乡镇卫生院来承担。

根据《2019年中国卫生健康统计年鉴》，2018年中国全部医院收入3.19万亿，其中财政补贴2696亿，占比不到1%。

“我估计很多县级医院的财政补助不会超过5%，乡镇卫生院情况可能更加糟糕。”河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌相信，如果有了财政部门、发改部门等更多支持，是可以更快化解基层公立医院的现有问题。

这当中都需要避免的是，一些经营困难的基层医院采取各类手段，将费用负担转嫁给患者、转嫁给医保基金的风险。此前，广州、武汉等地就曾出现了通过篡改肿瘤基因检测结果、串换骨科高值医用耗材等欺诈骗保的行为。

内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟分析，除了疫情之外，医保支付方式改革、医保飞行检查、审计及医院巡查对公立医院的约束，同时，由于医院加强医疗收费的管理，使得医疗收入下降等，都是当前基层公立医院面临运营亏损和长期负债的原因。

除了负债，还要关注业务亏损

维持一家基层医院生存，医疗业务和医保基金都非常重要。尤其是医保基金作为基层公立医院收入的重要来源。

关于从医保层面降低公立医院的负债率，国家医保局在答复中称，近年来国家持续完善医疗保障相关政策，减轻公立医院负担。

一是建立动态价格调整机制。2019年印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》提出指导各地建立动态调整机制。2021年印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》提出建立合理补偿机制和灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，解决价格调不调、何时调的窗口难题，为推动公立医疗机构可持续发展提供保障。

二是深化医保支付方式改革。2020年印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要完善医保基金支付方式和结算管理机制，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立在接受采访时表示，药品零加成政策实施以后确实减缓了医疗费用上涨的速度，减轻了医保基金的支出压力。但仍存在一些问题，被取消的批零差价政策其实包含了对于公立医院运营成本合理补偿的两个方面的考量：一个是医院在药品选择、采购、仓储、配伍、说明、不良反应监测等药事服务过程中是有成本的，因此，源于15%的批零差价业务收入的一部分（比如说5%）是用来补偿药事服务的实际成本的。另外，成本基础上的附加利润（比如说10%），是用来弥补公立医院由于医疗服务价格长期低于成本的“政策性亏损”。

湖南某基层公立医院相关人士向《健康县域传播平台》坦言：“药品零加成之后补偿是否真的能到位和病种定价是否真的合理是一个非常细致的工作，现在实际实施中的挑战很多。例如在能够开展三四级手术的中心卫生院，临床中常见的某些外科手术时长往往要高于其他外科手术数个小时，但是实际收费标准很低，对基层公立医院来说，还要花人财物做好公共卫生服务，不能选择只重点做个别科室，长期下去必然会出现亏损加大的情况。”

责任编辑：裴燕

审核：王军