上腹不适2月余，期间体重下降3kg—结肠癌

病史摘要

老年女性，86岁，自述上腹不适2月余，期间体重下降3kg，间断腹泻，无呕吐，无发热，为明确病因来我院就诊，行PET/CT全身检查。

PET/CT检查所见

PET全身MIP图像：

PET/CT融合显像：

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图1-3 PET/CT示：升结肠近回盲部局部肠壁不规则增厚呈肿块影，局部肠腔狭窄，放射性摄取异常增高，范围约为4.2cm×3.4cm×5.0cm，SUV最大值为12.5、平均值为6.7，符合结肠癌表现，疑部分侵及肠壁全层。 图4-5 PET/CT示：肝左内叶结节状低密度影，大小约为3.4cm×2.6cm，CT值约为29.0Hu，放射性摄取异常增高，SUV最大值为5.0、平均值为4.5，多系肝内转移性病变。 图6-7 PET/CT示：灶周肠系膜内多发淋巴结显影，最大约为0.7cm×0.4cm，放射性摄取未见明显增高，不除外转移性病变。

病理结果

升结肠新生物：腺癌

讨     论

结肠癌是常见的结肠上皮来源的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率较高，男女之比为2～3：1。我国结肠癌的发病率从高到低依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。 

1、病因： 

结肠癌发病的原因主要与高脂肪和低纤维素饮食有关。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发生率是无结肠息肉者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。

2、临床表现： 

早期可以没有任何症状，中晚期可表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，腹痛，黏液便或黏血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、下肢水肿等症状。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下： 

① 右半结肠癌 右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。 

② 左半结肠癌 左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。 结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。 

3、疾病分型： 

① 根据大体分型： 溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肠壁肌层的溃疡，向肠壁深层生长并向周围浸润，转移较早。 隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，肿块增大时表面可有溃疡，向周围浸润少。 浸润型：肿瘤向肠壁各层浸润，使局部肠壁增厚，肠腔狭窄，但表面常无隆起或溃疡。

② 根据组织学分型： 腺癌：为结肠癌中常见的病理类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌和印戒细胞癌。 腺鳞癌：相对少见，也叫腺棘细胞癌，同时存在腺癌细胞和鳞癌细胞。 未分化癌：癌细胞呈片状或团状，不呈腺管样结构，细胞排列无规则，预后差。

4、相关检查及诊断： 结肠癌早期症状多不明显，易被忽视漏诊，当出现近期排便习惯改变、持续腹部隐痛，或者大便不成形、带有血液及黏液，或不明原因出现乏力、贫血、体重减轻，或腹部扪及包块等上述症状时，需提高警惕，考虑结肠癌的可能。 内镜检查：结肠镜活检取得病理诊断，是明确结肠癌诊断的重要手段，也是制定治疗方案的依据。 

影像学检查：CT及MRI被认为是对结肠癌分期及预后判断较好的方法，在了解结肠癌外侵程度、是否有淋巴结转移、是否有其他器官转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义。PET/CT一般在怀疑结肠癌有远处转移，同时CT及MRI无法明确是否有转移病灶时使用，或者用于术后检查评估是否有肿瘤复发及转移。 

鉴别诊断： 

① 结肠良性肿瘤 病程长，症状轻，肿块形态规则，表面光滑，边缘锐利，结肠袋完整，肠腔可狭窄而致肠梗阻。PET/CT表现放射性摄取无增高或轻度增高，鉴别诊断有较大优势。 

② 结肠炎性疾病 如结核、血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等肠道炎性病变，结肠镜及病理组织学检查可明确鉴别。影像学表现肠壁无增厚，PET/CT表现肠壁弥漫性或节段性放射性摄取增高，和占位性病变有区别。 

③ 阑尾脓肿 有阑尾炎病史，且病灶位于结肠外。 

5、分期： 

TNM分期是结肠癌临床分期的方法，T代表原发肿瘤， T0是无原发肿瘤，Tis是原位癌上皮内或者侵犯到黏膜固有层，T1是肿瘤侵犯黏膜下层，T2是肿瘤侵犯固有基层，T3是肿瘤抵达浆膜下层或者浸润到没有被腹膜覆盖的结肠周围组织，T4是肿瘤穿透脏层浆膜或侵犯其他器官组织。N代表区域淋巴结， N0代表区域淋巴结没有转移，N1代表1-3个淋巴结转移，N2代表4个或4个以上淋巴结转移，N3代表任何直肠上血管旁淋巴结转移。M代表远处转移， M0代表没有远处转移，M1代表有远处转移。临床将T1N0M0和T2N0M0归为一期，结肠癌T3N0M0和T4N0M0归为二期，有淋巴结转移即N1、N2、N3为三期，有远处转移即M1为四期。 

6、治疗： 

极早期结肠癌在内镜治疗下可以获得良好的治疗效果，早期可以通过外科手术达到根治的目的，中晚期癌治疗方法是以手术为主、结合放化疗及靶向治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。对于因各种原因无法手术的部分中晚期患者，以化疗为核心的综合治疗模式可以改善患者生存质量；复发或转移的患者可采取化疗、靶向治疗、手术、介入及放疗等多种治疗手段的综合治疗来延长患者的生存。若结肠癌原发灶合并穿孔、出血、梗阻等急性症状，符合急诊手术指征，可考虑急诊手术处理。 PET/CT对于结肠癌诊断的优势 

① 早期诊断 PET-CT在结直肠癌的早期诊断中有非常大的优势。有学者在一项包括了2283名结直肠癌患者的临床研究中，术前PET-CT的肿瘤检出率为95.35%，明显高于普通CT的83.85%。对于一些特殊病例，如肠癌伴肠梗阻者，由于肠镜无法通过病灶部位，因此PET-CT对这类疾病的诊断及分期评估非常重要。

② 临床分期与再分期 术前全身评估及肿瘤分期对于患者治疗方案的选择及临床预后至关重要。在这方面，由于PET-CT有全身大视野成像，因此可以更全面地评估患者全身情况，检出远处微小的转移灶，并帮助优化常规影像学检查所提示的分期，最终改善患者的预后。 除了分期外，PET-CT在结直肠癌患者的再分期中也发挥了重要作用。所谓再分期，就是指部分结直肠癌的术后复发局限于原手术区域，可通过再次根治性手术达到治愈目的，这时就需要对复发灶进行再次分期以评估是否可以二次手术。而血清CEA和常规腹部CT并不能准确地检出早期无形态学改变的病变，因此，PET-CT在这种情况下就可大显神通，帮助判断患者是否存在复发、转移并进行再分期，为下一步的治疗决策提供依据。 

③ 疗效评估 PET-CT与普通CT最大的不同， PET系统获取了患者的功能代谢显像（肿瘤组织代谢更为旺盛)；同时也通过CT系统获得患者解剖结构显像。临床上，我们通过检测病变代谢值（SUV值）高低变化，建立了实体瘤治疗疗效的PET评估标准，并据此将肿瘤分为完全代谢缓解、部分代谢缓解、代谢无变化和代谢恶化四类。通过这一客观的评价标准，PET-CT为恶性肿瘤临床疗效监测带来了很大的便利。 

④ 预后评估 不管是接受了根治性切除术的较早期结直肠癌患者，还是定期接受放化疗的晚期及转移性结直肠癌，患者都可以通过PET-CT了解体内原发灶、转移灶的代谢情况。根据病变代谢情况，医生可以有效评估患者的预后情况，并据此实施适宜的诊疗手段。

（本病例来源于高尚医学影像诊断中心，如需转载，请注明出处）

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