微创引领，精准治疗——精准微创理念下的肝癌外科手术治疗

肝切除术是目前治疗原发性肝癌的重要手段。

持续性上腹部隐痛竟是原发性肝癌

患者为55岁男性，1个月前出现持续性上腹部隐痛不适，于外院就诊行上腹部增强CT提示肝右叶巨大占位，考虑恶性。现患者为求进一步治疗，至我院肝胆胰疾病诊疗中心门诊就诊。

通过完善一系列影像学检查后，明确诊断为：肝占位性病变、乙肝小三阳、肝囊肿、肝硬化、脾大、食管胃底静脉曲张、肺结节、肺大疱、支气管炎、左肾囊肿。

△CT示右半肝占位

多方协作制定出科学严谨的手术方案

肝胆胰疾病诊疗中心窦春青教授团队反复研读患者腹部CT及核磁共振检查结果，充分了解患者的病变、周围血管及剩余肝体积等情况，多次研讨后，决定为患者行腹腔镜下右半肝切除术。

同时，鉴于患者体弱，既往有乙肝病史、肝功能异常，行手术治疗有较大风险，极易诱发术后肝功能衰竭等并发症。为此，医疗、护理团队充分讨论制定了术中、术后治疗护理方案，提出了围手术期处理、手术入路、术中可能的情况及应对方法、紧急情况预案等。

窦春青团队提出，手术的难点在于：

①第二肝门离下腔静脉很近，患者腹部CT提示肝脏肿瘤紧贴肝右静脉，肝右静脉被挤压贴近肝中静脉，手术可从肝中静脉的右侧进肝进行横断。

②警惕肝衰竭的发生，做好人工肝、CRRT的准备。

此外，肝胆胰疾病诊疗中还充分利用医院多学科协作的综合优势，邀请了麻醉科、手术室等科室会诊，为手术保驾护航，确保围手术期的手术用血到术中麻醉的严格要求——需控制好术中血压、监测中心静脉压，按需补液。术中需注意温控，保证患者的凝血功能正常。

腹腔镜肝切除术的“代表作”

腹腔镜下右半肝切除术腹腔镜右半肝切除术涉及到第一、二、三肝门的解剖，同时又累及下腔静脉、肝动脉、门静脉，肝短静脉、肝中静脉等重要血管、胆管的处理。术中出血常见，且易出现难以控制的出血，术中、术后并发症发生率高。难度大、风险高，被业界认为是腹腔镜肝切除术的“代表作”。

如何设计手术路径、确定最佳肝切除界面，如何在狭窄显露困难的原位切面上妥善处理肝断面上无数的肝动脉、胆管、门静脉以及肝静脉，以及如何保护中肝静脉，术中如何有效控制肝脏出血、防止致命性气栓等都是这个手术的难点所在。

处理这些难题，要求术者必须同时具备丰富的开腹肝脏手术经验和精湛的腹腔镜技术。

精细操作  默契配合  攻克难关

术中腹腔镜探查见：腹腔及盆腔少量积液，肝脏呈结节性硬化表现。分别于两侧腹部开两个12mm及5mm小孔，手术中，窦春青教授带领团队，凭借丰富的手术经验以及对腔镜技术的熟练运用，在腹腔镜下纯熟的解剖、结扎、阻断。

通过精细解剖，分别离断肝右动脉及门静脉右支血管，根据肝脏缺血线并紧贴下腔静脉离断肝脏实质，既保证了肝脏切缘无瘤性，又能最大限度减少术中出血。

术中麻醉科张建欣主任配合娴熟，在保证生命体征平稳状态下实施低中心静脉压技术，也为手术的顺利实施提供保障。

手术自下午13时10分开始，晚上20时15分结束，历时整整7个小时。经过团队精细操作、术中默契配合，手术顺利完成，出血约300ml。

患者病情逐步康复，达到了预期治疗效果，切口愈合良好，术后无出血、肝功衰竭、胆瘘等情况。目前已顺利康复出院。

（术中切除的胆囊及右半肝）

腹腔镜肝切除术的优势及适应症

优势

1、切口小，创伤小

腹腔镜肝切除术的一大优点就是手术切口小，也即创伤小。传统的开腹手术，如果要切掉半个肝，需要有 20-30 cm 的切口。

2、疼痛少

术后的疼痛少，传统的开腹手术，麻药过后剧烈的疼痛感，腹腔镜的「小洞口」能大大减少疼痛。

3、快速康复

患者能及早下床活动，各器官系统功能恢复快，手术之后并发症少，有利于快速康复。

4、手术更加精准

对于专业的医生来说，腹腔镜具有极高的分辨率，能够使肝周围的血管、结构更加清楚，手术更加精准。

适应症

1、肝良性疾病（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤及肝囊肿）

2、恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）

3、肝内胆管结石局限于一叶病变严重，造成肝叶萎缩者

4、肝脓肿并存在严重贫血、长期伴有治疗不愈的慢性肝脓肿

肝癌，不易被发现的“致命者”

肝脏是人体内最大的“化工厂”，承担着消化、解毒、分泌等重要功能。我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝脏进行加工代谢，才能满足人体生命活动的需要。

中国是肝病大国，近十分之一的国人存在乙肝病毒的慢性感染，2020年中国癌症死亡人数中肝癌死亡人数排在第二位（数据来源：2022年国家癌症中心全国癌症统计数据）。

肝脏是一个特别能“吃苦”的器官，一般在早期没有显著的临床表现。通常情况下，肿瘤已经长得很大了，才能引起一些症状，比如右上腹痛、胀，饮食不好以及皮肤黄染等。一旦出现这些症状，已经是肝癌中晚期了。

肝癌的典型表现：

◆肝区疼痛：多为右上腹或中上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后症状加重。

◆消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，由于这些症状缺乏特异性，易被忽视。

◆发热：多为37.5℃-38℃，个别可高达39°℃以上。其特点是用抗生素往往无效，而口服吲引哚美辛等常可退热。

◆检查可发现患者有肝大、黄疸、腹水等。

窦春青副院长提醒广大市民，慢性肝病基础的高危人群，体检间隔最好不超过半年，因为肝癌的早期发现和早期治疗是提高肝癌疗效的关键。