显微削薄胸背动脉穿支皮瓣修复糖尿病足溃疡的临床应用

莫小金1, 2，常树森1, 2，魏在荣1, 2，周健1, 2，曾可为1, 2，陈伟1, 2，聂开瑜1, 2，李书俊1, 2，邓呈亮1, 2

1. 遵义医科大学附属医院烧伤整形外科（贵州遵义  563003）

2. 遵义医科大学组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心（贵州遵义  563003）

基金项目：省部共建协同创新中心项目（教科技厅函［2020］39号）；贵州省创面外科整合治疗科技创新人才团队项目 ［科合平台人才（2020）5012］

关键词：糖尿病足溃疡；显微削薄皮瓣；胸背动脉穿支；创面修复

引用本文： 莫小金, 常树森, 魏在荣, 等. 显微削薄胸背动脉穿支皮瓣修复糖尿病足溃疡的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1266-1272. doi: 10.7507/1002-1892.202201037

摘要

目的   
探讨显微削薄胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator flap，TDAP）修复糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFUs）创面的临床效果。 

方法   
回顾分析2020年3月—2021年2月收治的11例DFUs患者临床资料，其中男5例，女6例；年龄22～67岁，平均49.3岁。2型糖尿病10例，1型糖尿病1例；糖尿病病程3个月～25年，中位病程8个月。DFUs 病程6 d～120个月，中位病程1个月；Wagner分级：3级6例，4级5例。溃疡创面均有组织坏死及脓性分泌物，以及不同程度肌腱、骨外露；皮肤缺损范围为5 cm×3 cm～17 cm×6 cm。采用显微削薄TDAP游离移植修复DFUs创面，其中皮瓣6例（包括1例分叶皮瓣），范围为10.0 cm×4.5 cm～26.0 cm×7.0 cm；嵌合穿支皮瓣5例，其中皮瓣范围为10.0 cm×4.5 cm～16.0 cm×5.5 cm，肌瓣范围为6 cm×2 cm～10 cm×3 cm。供区直接拉拢缝合。 

结果   
患者手术时间3.42～11.17 h，平均5.92 h。术后所有皮瓣均成活，无血管危象发生；1例患者出现皮瓣边缘窦道形成，经换药后术区愈合良好。11例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。皮瓣质地佳，受区外形良好，无臃肿；足部轮廓佳，鞋具穿戴舒适，活动良好，患者无需二次整形。供区切口Ⅰ期愈合，仅遗留线性瘢痕且瘢痕隐蔽，无明显凹陷畸形，肩关节功能良好。 

结论     
在确保下肢血供充足和加强围术期管理的前提下，显微削薄TDAP修复DFUs创面可获得较好疗效及外形；但手术时间延长，增加了DFUs 患者发生麻醉及手术风险的概率。

正文

我国糖尿病患者高达 1.14 亿，居全球首位（2017 年）[1]。据估计19%～34%的糖尿病患者会受到糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFUs）的影响[2]，而全球DFUs患病率为6.3%[3]。DFUs不仅降低了患者生活质量[4]，还造成严重的经济负担[5]，是糖尿病患者截肢的主要原因之一[6-7]。目前DFUs 问题越来越受到重视[8]。

对于糖尿病足的治疗目前推荐多学科协作模式[9]，当DFUs存在软组织大面积缺损，涉及骨、肌腱、血管和神经等重要结构暴露时，创面负压治疗、氧疗、新型敷料等常规治疗方法常不能很好闭合创面，此时需采用皮瓣修复DFUs 创面[10-12]。然而，DFUs 患者常合并周围动脉疾病、糖尿病周围神经病变等病理状态[13-15]，其游离皮瓣术后并发症发生率远高于健康人群[12，16-17]。既往研究表明穿支皮瓣修复DFUs创面能降低截肢率和死亡率[10-11，16-17]。胸背动脉穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator flap，TDAP）因具有供区隐蔽[18-21]、血管恒定[20-21]、血管蒂长[22]、供区可直接缝合[23]等优点，已被广泛应用于四肢[18-21，24]、躯干[25]、头颈面部[26-28]等部位创面的修复以及乳房重建；近年来，该皮瓣也被用于修复DFUs创面[22，29]。为了进一步探索TDAP在DFUs创面修复中的应用价值，同时改善传统穿支皮瓣修复术后臃肿的问题，我们采用显微削薄TDAP修复  DFUs创面，取得了较好效果。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 1型或2 型糖尿病，年龄18～70 岁；② Wagner分级≥2 级；③ 创面合并骨、肌腱、血管和神经等重要结构暴露。排除标准：① 不能耐受手术及麻醉者；② 低血容量或血流动力学不稳定；③ 终末期肾病（正接受透析治疗或血肌酐>2.5 mg/dL或221 mmol/L）；④ 患肢主要动脉多发闭塞、严重狭窄，皮瓣血运不能保证；⑤ 临床资料不完整者。2020 年3月—2021年2 月共11 例患  者符合选择标准纳入研究。

1.2    临床资料

本组男5 例，女6例；年龄22～67岁，平均49.3岁。其中2 型糖尿病10 例，1型糖尿病1 例；糖尿病病程3个月～25年，中位病程8 个月。DFUs病程6 d～120个月，中位病程1个月；左足5例，右足6例；Wagner分级：3 级6例，4 级5例。溃疡创面均有组织坏死及脓性分泌物，以及不同程度肌 腱、骨外露；皮肤缺损范围为5 cm×3 cm～17 cm×6 cm。 

1.3    术前准备

① 血糖水平控制：术前1～2周将空腹血糖水平控制在3.9～8.0 mmol/L，必要时使用胰岛素泵。② 血管检查：术前行CT血管造影，探查患者下肢血管堵塞情况、病变部位和病变范围，必要时联合血管外科治疗小组介入开通血管。本组术前受区动脉均存在不同程度硬化。③ 控制感染：患者入院后常规取创面分泌物进行微生物培养及药敏试验，早期经验性给予抗生素治疗，再依据微生物培  养和药敏试验结果选用敏感抗生素。

1.4    手术方法

1.4.1    糖尿病足创面床准备　① 创面清创：彻底清除坏死肌腱、骨质、皮肤软组织，足底需打开滑膜间隙彻底清创。本组患者清创2～4 次。② 清创后创面处理：根据创面感染情况及深度，应用抗生素骨水泥填充或覆盖7～28 d（填充次数为1～3次），期间积极换药（换药时可用生理盐水冲洗创腔去除分泌物）。待局部创面清洁无明显感染征象 时，于全身麻醉下行显微削薄TDAP修复术。 

1.4.2    皮瓣设计、切取与转移　患者取侧卧位，臂外展、屈肘，将上肢固定于支架上。根据本课题组既往报道的“两纵三横法”定位胸背动脉穿支区域[20]，用便携式超声多普勒在梯形Ⅰ、Ⅱ区探索穿支点并标记（图1a）。以穿支发出点为中心，根据创面大小及形状设计皮瓣，皮瓣面积稍大于创面。于设计边缘注射肾上腺素生理盐水（1∶50万U），手术时首先切开皮瓣前缘，在深筋膜浅面由前侧向后侧分离；探查到胸背动脉穿支后，标记穿支，切开皮瓣后侧缘及上、下缘，同样于深筋膜浅面分离；然后循穿支逐渐分离暴露穿支，在分离穿支蒂部时，注意保留部分筋膜组织，同时术中注意保护胸背神经（图1b）。断蒂前将皮瓣翻转平铺，于手术显微镜下顺穿支血管分离解剖，在游离出Ⅰ级穿支后，肉眼去除大脂肪层，于显微镜下分离Ⅱ级穿支，同时小心去除Scarpa筋膜上的小脂肪层，根据创面需求保留一定厚度皮下脂肪（通常为 2～5 mm，可视受区需求适当增减），尽量保留Ⅲ、Ⅳ级穿支血管是显微削薄穿支皮瓣成活的关键，不建议过分削薄[30]（图1c）。本组患者共切取皮瓣6例，包括1例分叶皮瓣，范围为10.0 cm×4.5 cm～26.0 cm× 7.0 cm；嵌合穿支皮瓣5例，其中皮瓣范围10.0 cm× 4.5 cm～16.0 cm×5.5 cm，肌瓣范围6 cm×2 cm～10 cm×3 cm。根据受区所需血管长度离断血管蒂，手术显微镜下吻合皮瓣和受区血管，尽量去除血管腔内悬浮物，保证血管通畅，常规吻合1 根动脉和2根静脉，并闭合创面（图1d、e）。供区彻底止血。逐层缝合背阔肌及筋膜后，采用“遵义缝合法”[31]缝合皮下组织及皮肤，放置引流管，连接引 流球引流。

图 1“两纵三横法”设计显微削薄TDAP修复DFUs 示意图 

a. 术前定位及皮瓣设计，x1：腋窝中点与髂后上棘突出点之间的连线x2：腋窝中点和骶髂关节突出点之间的连线，y1、y2、y3：分别为x1和x2线上距腋窝中点5、10、15 cm处的点连成的3条水平线；b. 术中皮瓣切取；c. 显微镜下削薄皮瓣；d. 皮瓣转移覆盖创面，吻合动、静脉；e. 术后即刻

1.5    术后处理

术后常规行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗1 周；持续控制空腹血糖水平为3.9～8.0 mmol/L，嘱患者禁烟、卧床休息，患肢制动，防止皮瓣受压；同时予以皮瓣烤灯照射保暖，监测皮瓣色泽、皮温及血供。术后24～28 h拔除引流皮片，及时清除皮瓣边缘血痂，可予以多黏菌素B软膏或红霉素眼膏涂抹皮瓣边缘；换药时予以温生理盐水清洗，疏松包扎，皮瓣蒂部严禁加压。供区3～4 d换药，保持术区清洁干燥及引流管通畅，引流量<10 mL/d 时可拔除引流管。患者出院后定期随访，皮瓣受区于术  后1周左右拆线，供区于术后10 d拆线。

2、结果

本组患者手术时间3.42～11.17 h，平均5.92 h。术后所有皮瓣均成活，无血管危象发生；1 例患者出现皮瓣边缘窦道形成，经换药后术区愈合良好。11 例患者均获随访，随访时间6～12 个月，平均9个月。皮瓣质地佳，受区外形良好，无臃肿；足部轮廓佳，鞋具穿戴舒适，活动良好，患者均无需二次整形。供区切口Ⅰ期愈合，仅遗留线性瘢痕且  瘢痕隐蔽，无明显凹陷畸形，肩关节功能良好。

3、典型病例

患者　女，43 岁。2型糖尿病患者、左足DFUs，行彻底清创3次，骨水泥填充2 次，第2 次骨水泥填充术后20 d行创面修复。术前行CT血管造影示胫后动脉、腓动脉明显变窄，胫前动脉通畅。术中拆除骨水泥后见创面无感染、肉芽组织新鲜红润，设计显微削薄TDAP修复创面，皮瓣面积为11 cm×4 cm；皮瓣断蒂后，于手术显微镜下顺穿支血管分离解剖至血管网状层面，剔除多余脂肪组织，覆盖创面；供区按“遵义缝合法”直接闭合。术后随访6个月，皮瓣不臃肿，外形满意，供区遗留线性瘢痕且瘢痕隐蔽，左上肢活动不受限。见图2。

图2典型病例

a. DFU创面清创及骨水泥充填后；b. 皮瓣移植前下肢动脉CT血管造影；c. 皮瓣设计；d. 术中切取皮瓣；e. 皮瓣削薄后；f. 术后即刻外观；g、h. 术后6个月受区外观；i. 术后6个月供区外观

4、讨论

4.1    穿支皮瓣修复DFUs的可行性及适应证

游离组织移植早在上世纪就已被广泛用于修复大且复杂的创面[32]，但在DFUs患者中的应用仍然有限[17]，原因在于DFUs患者常合并周围动脉疾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等多种病理状态[13-15，33-34]，皮瓣成活率低于正常人群，且围术期并发症发生率远高于正常人群[12，16-17]。随着显微外科技术的进步、穿支皮瓣的应用以及多学科协作模式的推广[9，11，35]，DFUs已不再视为禁忌证[10-12，16-17，22，29，36-39]。研究表明穿支皮瓣修复DFUs的成功率约为92%[11，17]，采用游离皮瓣修复能降低患者截肢率和死亡率[10-11，16-17，40]，保肢率达83.4%～93.7%[11，17，40]。因此，穿支皮瓣修复DFUs创面是可行的。本组11 例患者通过TDAP成功修复DFUs创面，术后皮瓣均成活，1例出现皮瓣边缘窦道形成，经换药后愈合良好。

我们根据临床经验及既往文献，总结了穿支皮瓣修复DFUs的适应证，包括：① Wagner分级为2～4 级的DFUs，涉及骨、神经、肌腱等重要结构外露[10-11，41-42]；② 患者一般情况能耐受手术及麻醉，且同意行穿支皮瓣修复；③ 近期血糖水平控制良好，未发生过糖尿病性昏迷等急性并发症；④ DFUs创面经前期清创处理后感染控制良好，创面床新鲜；⑤ 受区血管通畅，泵血功能良好。禁忌证：① 患者有其他系统或器官严重合并症，不能耐受手术及麻醉；② 患有糖尿病肾病终末期、尿毒症等需长期接受透析[43-45]，造成全身血容量不足；③ 患肢主要动脉高危闭塞或多发闭塞、严重狭窄，  皮瓣血运不能保证；④ 服用免疫抑制剂者。

4.2    穿支皮瓣修复DFUs的注意事项

穿支皮瓣修复DFUs 时，与修复其他创面的不同之处在于需要加强围术期管理，应注意以下事项。① 严格控制患者血糖水平（糖化血红蛋白6%～7.5%），不仅有利于创面愈合[46]，还能显著降低截肢风险[47]；而血糖水平控制不良则是游离皮瓣保肢术后截肢的危险因素[16]。根据本课题组临床经验，患者空腹血糖水平控制在3.9～8.0 mmol/L较合适[48]，但缺乏前瞻性随机对照试验证据。② 评估患者下肢血管功能，充足血供是皮瓣成活的先决条件。下肢血管评估可通过CT血管造影、下肢血管造影等影像学方法实现[9]。当患者下肢动脉存在严重堵塞，可先采用介入或静脉移植等方法开通血管[40，49-50]，待血供恢复后再考虑行皮瓣修复。此外，当远端无可靠吻合动脉时，也可选择踝关节以上血管作为吻合血管[22]。③ 调理患者全身状况，营养不良、慢性肾脏疾病、高血压以及免疫力低下是DFUs患者常见合并症，这些均与患者康复和围术期并发症发生密切相关，应在术前进行调理。④ 创面彻底清创是DFUs修复的关键[41，51]，清创后应及时使用敷料覆盖创面。本课题组推荐使用骨水泥敷料覆盖创面[48]，不仅抗感染，还会形成诱导膜利于DFUs创面愈合[52-53]。⑤ 穿支皮瓣的选择。尽管有文献报道了足部及小腿来源穿支皮瓣的应用[54-57]，但我们认为由于DFUs 患者下肢血管病变在足部及小腿更加严重，因此选择该部位皮瓣会进一步损伤下肢血管；另外，应尽量保留下肢主要血管[51]。⑥ 需加强术中麻醉监控及更精细的术中操作。⑦ 吻合血管的选择。DFUs常伴下肢血管病变，如受区仅有1 条动脉通畅，则采用端侧吻合；如存在2条以上动脉通畅，可采用端端吻合；静脉血管行端端吻合。血管吻合时对术者技术要求较高，吻合前需仔细清除管腔内悬浮物，吻合时注意解剖层次对齐，使血管内膜对内膜，避免内膜内翻导致血管栓塞[48]。若足部缺乏可吻合的动脉，可延长血管蒂，选择踝关节以上动脉进行吻合[22]。⑧ 精细的术后护理，包括镇痛、抗凝、抗感染、预防血管痉挛，以及血糖水平及全身状态的调控等。

4.3    显微削薄TDAP修复DFUs的必要性及优势

修复DFUs的理想皮瓣应具有良好血供、足够耐磨以及较强的抗感染能力和抗剪切力等特点[51]。TDAP由Angrigiani等[58]于1995年首次报道，其能切取肌肉、皮肤、筋膜和骨等形成嵌合皮瓣[59-60]，从而满足上述需求[61]。Sung 等[29]首先采用TDAP嵌合皮瓣修复糖尿病下肢及足部软组织缺损，并认为其可作为重建该缺损的一种选择，但该皮瓣修复术后外形明显臃肿。Kim等[22]认为DFUs 患者足部血管的动脉粥样硬化改变和钙化较其他血管更为严重，即使血管重建术成功，踝关节以上血管作为来源也比足远端血管更可靠。为此，他们采用血管蒂较长（平均16.5 cm）的TDAP修复DFUs，取得了较好效果，但术后臃肿仍不可避免。

鉴于此，本课题组设计并使用显微削薄TDAP修复DFUs。胸背动脉穿支通常具有2～4 条穿支血管，穿支外径为0.22～0.68 mm，供血范围为25 cm×15 cm，背部浅筋膜深层与浅层之间间隙明显；恒定的穿支、有效供血范围及穿支之间形成的丰富三维立体吻合血管网，为显微削薄TDAP 的临床应用提供了解剖学基础[23，58]。因此，本课题组根据魏在荣教授提出的穿支血管分级方法[30]，提出了显微削薄TDAP切分方法。该方法的解剖学基础与Kim等[62]提出的TDAP削薄解剖学依据一致，但在直视下削薄，有时浅表筋膜不明显，增加了寻找可靠穿支的难度，且可能损伤真皮下神经丛[62-63]，而在显微镜下进行Ⅱ级穿支的分离则能很好地避免这一问题[64-65]。显微削薄TDAP 修复DFUs除具备传统TDAP的优势外，其最大优势在于避免了二 次削薄手术以及患者二次麻醉和手术风险。

4.4    显微削薄TDAP修复DFUs的注意事项

除上述穿支皮瓣修复DFUs的注意事项外，显微削薄TDAP修复DFUs 还需注意以下几点：① 胸背动脉穿支有一定变异，应用本课题组提出的 “两纵三横法”定位穿支，在梯形Ⅰ、Ⅱ区能恒定地发现穿支，缩短术前超声寻找穿支区域的时间[20]。② 在皮瓣血管蒂分离时注意保留血管周围部分筋膜组织，以保护穿支蒂。③ 皮瓣削薄后增加了皮瓣内血管痉挛风险，容易出现皮肤回缩、色素沉着等并发症，故削薄时需保留少量脂肪组织。④皮瓣显微削薄虽然避免了二次削薄手术，但延长了手术时间，增加了DFUs 患者发生麻醉及手术风险的概率，需要加强术中麻醉监控和精细术中操  作以及术后护理。

4.5    本研究的局限性

①本研究是回顾性分析，样本量少且缺乏对照组，需要设计前瞻性对照试验进一步验证显微削薄TDAP在DFUs修复中的应用价值。② 随访时间较短，未能观察到穿支皮瓣在DFUs 修复中的远期效果，需延长随访时间并统计DFUs 复发率、截肢率和死亡率等相关数据。③ 观察的结局指标较少，未能全面评价显微削薄TDAP修复DFUs的临床效果。

综上述，在确保下肢血供充足及加强围术期管理的前提下，显微削薄TDAP能修复DFUs创面并取得良好效果。该皮瓣除具有TDAP的固有优点外，还能一期获得较薄皮瓣，避免二次皮瓣削薄手术，但也延长了手术时间，增加了DFUs患者发生麻醉及手术风险的概率。

通信作者

魏在荣，医学博士，二级教授，博士生导师；遵义医科大学附属医院党委委员、副院长、贵州省美容整形医院院长；贵州省省管专家、国务院特殊津贴专家。研究方向：创面修复与周围神经再生，擅长皮瓣外科。社会兼职：中华医学会整形外科学分会委员、中华医学会手外科分会委员、中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会主任委员、贵州省医学会手外科分会主任委员、贵州省医学会烧伤整形分会主任委员；《中国修复重建外科杂志》常务编委、《中华显微外科杂志》、《中华整形外科杂志》等杂志编委。 

第一作者

莫小金，住院医师，硕士研究生毕业于遵义医科大学，主要研究方向为创面修复与周围神经再生。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建外科杂志

打赏