床旁气道超声技术培训的实践与效果分析

肖静 李琴琴李世勇 周志强 姚文龙 罗爱林

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，武汉 430030

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(9):1002-1006.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211001‑00643

 基金项目 

国家重点研发计划（2020YFC2009002）

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【综述】

心搏骤停、呼吸衰竭和全身麻醉的患者往往需行气管插管来保障有效通气。然而，有研究报道，紧急气管插管时气管导管误入食管的发生率高达3.3%，若不及时发现可导致缺氧、永久性脑损伤甚至死亡，后果严重。

临床上判断气管插管位置的方法有很多，如听诊、PETCO2监测、纤维支气管镜检查、胸部X线检查等，但每种方法都存在一定的局限性：肥胖、胸壁较厚的患者难以实现胸前听诊；PETCO2的波形需要几个呼吸周期才能出现，且大面积肺栓塞、心搏骤停、大量胃积气时，监测并不可靠；纤维支气管镜检查需要设备，对人员技术要求较高，且视野受血液、分泌物等影响；胸部X线检查需要专业设备和人员，且难以做到插管后立即判断气管插管位置。新型冠状病毒肺炎疫情以来，医护人员发现，重症患者治疗需行气管插管时，三级防护下传统的判断方法应用受限，有专家指出气道超声检测或许是一种有效的解决方法。

在我国，麻醉医师是完成院内气管插管的主体，但他们气道超声检测临床经验有限，大部分麻醉医师是否已掌握床旁气道超声技术并能将此技术应用于气管插管位置的判断尚不确定。本研究以无气道超声检测临床经验的麻醉医师为教学对象，详细介绍了床旁气道超声技术培训课程的教学设计、实施流程、实施方法、考核评价方法等，探讨该课程的教学效果，希望能通过该研究开发合理的床旁气道超声技术培训课程并推广，促进床旁气道超声技术真正应用于临床实践，辅助解决气管插管位置判断的问题。

1 资料与方法     

1.1　课程准备

1.1.1　导师团队

组建导师团队（3~5人），按照气道管理、超声技术、教学能力进行导师优化配比，形成固定教学团队。

1.1.2　学员招募

分别于2020年12月及2021年3月，面向湖北省内招募无气道超声检测临床经验的麻醉医师接受床旁气道超声技术培训，每期学员不超过30人。培训前采用问卷星调查了解学员基本情况，并行学情分析。

1.2　课程实施

课程设计为110 min，采用理论+实践等多种教学方式相结合的方法，分层、递进地实施培训，所有学员按照既定流程参加培训所有环节：① 采用“讲授法”进行30 min的床旁气道超声技术理论知识授课，内容包括气道不同组织的超声表现、正常气道不同层面的超声表现及气道超声的临床应用；② 采用“示范法”，由导师带教，进行10~15 min真人模特气道超声检测示范教学；③ 学员分组练习，每组7~10人，每名学员都进行至少1次完整的气道扫查，识别各超声切面，包括横轴位扫查舌根平面、舌骨平面、甲状舌骨膜平面、甲状软骨平面、环甲膜平面、环状软骨平面、胸骨上切迹平面，及矢状位扫查。每位学员练习时，由导师一对一进行指导，并实时反馈。小组实操练习环节中每个学员至少实操1次，观看实操及反馈7~10次，总时长65~70 min。

1.3　课后考核及评价

采用“探究法”和“直接观察法”考核学员对气管插管超声图像的识别能力及床旁气道超声操作能力，完成培训后反馈，进行培训后满意度和自信心评价。

对气管插管超声图像的识别能力考核采用问卷网考试的形式，考核内容为根据插管后静态超声图像与气管插管动态视频（包括气管插管成功与失败共4个病例的图片/动画，图1）判断气管插管是否成功。计算学员对气管插管超声图像识别的敏感度、特异性和准确性。敏感度=把正确插管判断为正确的人数/（把正确插管判断为正确的人数+把正确插管判断为错误的人数）×100%；特异性=把错误插管判断为错误的人数/（把错误插管判断为错误的人数+把错误插管判断为正确的人数）×100%；准确性=（把正确插管判断为正确的人数+把错误插管判断为错误的人数）/（把正确插管判断为正确的人数+把正确插管判断为错误的人数+把错误插管判断为错误的人数+把错误插管判断为正确的人数）×100%。

床旁气道超声操作能力考核是在真人模特上对目标结构进行扫描。导师直接观察，分别从扫描流畅度、截图准确度、解读正确度三个维度对学员寻找和辨识超声标准切面的能力进行五级评分法评价（1分为差，2分为较差，3分为一般，4分为良好，5分为优秀）；三个维度总分13~15分为优秀，10~12分为良好，7~9分为合格，≤6分为不合格。不合格的学员需要在培训结束后进行额外的练习。

1.4　统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果      

2.1　学员基本情况

共52名学员参与了培训，基本情况及学情分析见表1。

2.2　气道超声判断气管插管位置的准确性、敏感度和特异性

气管插管后的静态超声图像与气管插管动态视频在判断气管插管位置上的准确性、敏感度、特异性比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3　床旁气道超声操作能力考核结果比较

培训后学员床旁气道超声检测操作能力考核100%合格，其中优秀29名（55.77%）、良好17名（32.69%）、合格6名（11.54%）。进一步对学员床旁气道超声检测操作能力的影响因素分层评价发现，学员职称、工作经验和超声技术掌握程度对培训后学员床旁气道超声操作能力优秀率的影响差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

2.4　对培训的满意度和自信心评价

课程结束后，通过问卷星进行课后反馈调查。100%的学员对培训表示满意；51名（98.08%）学员表示有信心将床旁气道超声技术用于气管插管位置的判断，仅1名（1.92%）学员表示没有信心。

3 讨论      

随着床旁即时超声技术的推广和便携式超声设备的普及，床旁即时超声技术已成为临床医师进行快速诊断与精准治疗的必备技能之一，广泛运用于ICU、麻醉科、外科、急诊、创伤等专科。技术与设备的普及正是床旁即时超声用于临床的前提条件。

目前床旁即时超声技术在气道管理方面的应用不断扩展，包括用于困难气道预测与评估、气管内径测量辅助导管型号选择、气管插管位置确认、环甲膜定位与穿刺辅助、气道相关神经阻滞等。而床旁气道超声技术可用于气管插管位置的判断，已成为国内外学者的共识。目前超声技术判断气管插管位置的指征包括“双轨征”“暴风雪征”“子弹征”，其中“双轨征”最为常用。由于气体‑组织交界面在超声下呈强回声，且后方伴“彗尾征”或“混响伪征”，正常气管插管在超声下不显影，因此，气管插管成功后超声下仅可见一条强回声光带；气管插管失败时，超声影像可见两条强回声光带及“后方伪征”（即“双轨征”），表明气管导管插入食管。而插管后未见“双轨征”，通过排除法可认为气管导管成功置入气管。有文献报道，胸骨上切迹横截面超声扫查采用“双轨征”判断气管插管的敏感度、特异性可达100%。另外，研究发现，床旁气道超声技术与PETCO2监测用于正确判断气管插管位置具有较好的一致性，并且检查用时更少，优势明显。

尽管如此，床旁气道超声技术用于气管插管位置判断的临床运用较少，培训学员基线情况也反映了这一点。这可能与超声检查实践性强、诊断依赖于操作者水平有关。Stuntz等分析了急诊医师的临床超声经验对尸体模型气管插管位置判断的影响发现，虽然大多数参与者获得了足够的图像，但对图像的识别不足，而临床超声经验丰富的参与者判断气管插管位置的准确性更高。Gottlieb等的研究进一步发现，对于体型偏瘦的尸体标本，超声专家与新手住院医师应用床旁超声技术判断气管插管位置的准确性和速度都很高，但对于病态肥胖的尸体标本，超声专家的准确率更高。

技术的推广与应用离不开有效的培训，有国外学者对气道超声技术培训对气管插管位置判断的影响进行了探索：Merali等设计了一款气管插管超声模拟器，学员在模拟器上练习2 h，新生儿复苏时学员采用超声判断气管插管位置的敏感度和特异性可达100%；Chenkin等设计简短的在线教程，发现通过在线学习和培训，急诊医师能快速、准确地判断出食管和气管插管的超声图片，在两次练习后，100%的参与者能达到熟练程度，其敏感度为98.3%，特异性为100%。

本研究中的培训对象是无气道超声检测临床经验的临床麻醉医师，研究发现即使是首次接触气道超声技术，通过理论学习、真人气道示范演练、分组练习，在培训结束后，学员识别插管后静态超声图的敏感度为82.7%（95%CI 72.1%~93.3%），特异性为90.4%（95%CI 82.1%~98.7%），准确性为86.5%（95%CI 79.9%~93.2%）；学员识别气管插管动态视频的敏感度为92.31%（95%CI 84.8%~99.8%），特异性为92.31%（95%CI 84.8%~99.8%），准确性为92.31%（95%CI 84.8%~99.8%）。并且学员床旁气道超声检测操作能力100%合格。培训后100%的学员对培训表示满意，98.08%的学员有信心将气道超声技术用于气管插管位置的判断。

综上所述，即使是没有气道超声经验的培训对象，通过合理的培训内容进行有效的、理论结合实践的、集中短时的培训，也能够准确掌握气道超声技术并有信心将其用于临床气管插管位置的判断

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