基于循证和德尔菲法构建围麻醉期护理质量敏感性指标

朱潇玲1 马涛洪2 祁学峰3 王亚莉1 冯可欣1 刘幸1

1山西医科大学护理学院，太原 030001；2山西医科大学第一医院麻醉科，太原 030001；3浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科，杭州 310009

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(09):956-962.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220412‑00634

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究以Donabedian“结构‑过程‑结果”质量评估模型为理论基础，使用约翰霍普金斯循证护理方法和德尔菲法构建围麻醉期护理质量敏感性指标，旨在为构建符合我国国情麻醉专科护理特点的围麻醉期护理质量控制指标提供参考依据。

1 资料与方法     

课题研究小组由3名麻醉科护理管理者和4名麻醉专科护士组成，学历构成为硕士5名、本科2名，其中1名是麻醉护理方向的硕士生导师。

1.1　循证方法拟定指标初稿

在国内外数据库和专业学会网站检索2010—2021年国内外关于围麻醉期护理质量指标的文献。对检索到的文献进行去重和筛选，由两名经过循证护理规范化培训的研究生采用约翰霍普金斯证据级别和质量等级评价表对符合纳入标准的16篇文献独立完成证据等级评价。拟定包括3项一级指标、12项二级指标、45项三级指标的围麻醉期护理质量敏感性指标的初稿，制订第1轮专家函询问卷。

1.2　德尔菲法确定指标终稿

最终选取来自全国8家三级甲等综合医院的20名函询专家，专家分别来自山西省、河南省、上海市、江苏省、湖北省、广东省；专家的年龄跨度为33~58（46±7）岁；工作年限跨度为6~32（18±6）年；本科9人，硕士7人，博士4人；中级职称3人，副高职称8人，正高职称9人；麻醉科护士长9人，麻醉专科护士3人，护理部主任2人，麻醉科医师6人；研究生导师7人。

2021年6月—2021年8月，共进行两轮专家咨询，研究者通过纸质版或电子邮件的形式发放问卷。本研究的指标纳入标准为：重要性赋值均数≥4.0、变异系数<0.2、满分率>20%。第一轮问卷回收后，对问卷进行整理和讨论分析，结合指标筛选标准、专家意见和小组讨论结果修改、合并及增删指标。将修改后的指标编制成第二轮函询问卷发送给专家，对所有的调整进行突出显示，直到所有专家的意见趋于一致，确定围麻醉期护理质量敏感性指标的终稿。

1.3　层次分析法计算指标权重

使用层次分析法计算指标权重，首先应构建层次结构模型。本研究构建的是与护理质量指标相对应的3个层次的模型，包括3项一级指标、15项二级指标和66项三级指标。接着构建判断矩阵，结合第二轮Delphi专家函询汇总的各指标重要性赋值均数，利用Saaty's权重法构建判断矩阵，本研究共形成19个判断矩阵。最后通过Yaahp 12.0软件计算各指标权重并进行一致性检验，当一致性比率<0.10说明各指标权重分配合理，一致性较好。

2 结 果     

2.1　文献检索和质量评价结果

共检索到702篇相关文献，经去重、标题与摘要滤过及阅读全文排除无法获取全文、质量等级C级的文献，最后纳入16篇有效文献。评价结果为：ⅢA级6篇，ⅣA级4篇，ⅣB级1篇，ⅤA级5篇。文献类型分布为：原始文献2篇，系统评价2篇，调查性研究2篇，文献综述2篇，指南2篇，共识3篇、组织经验3篇。

2.2　指标的可靠性结果

经过两轮Delphi专家函询，专家积极系数均为100%，专家权威系数分别为0.903和0.910。专家意见的集中程度见表1，专家意见的协调程度见表2。

2.3　专家函询结果及权重分配

第一轮函询共15名（75%）专家提出25条意见和建议，根据指标筛选标准结合专家意见和小组讨论结果，删除“镇痛效果满意度”“护士倦怠率”和“护士离职率”3项结果指标。根据专家意见修改8项指标名称，如“各岗位职责”改为“岗位说明书”，“气管导管拔除正确率”改为“遵医嘱拔除气管导管方法合格率”，“镇痛泵宣教达标率”改为“术后镇痛回访达标率”等。“麻醉护理管理组织体系”和“协助麻醉操作合格率”建议具体阐述。“护士教育培训计划”“降低手术室麻醉工作区院感率”和“意外事件抢救配合正确率”建议单列为二级指标。过程指标“麻醉恢复期”下属4项三级指标“PACU入室低体温率”“PACU转出延迟率”“非计划转入ICU率”“非计划二次气管插管率”建议单列为结果指标“专科不良事件”下属的4项三级指标。增加7项三级指标。

第二轮函询结果显示专家意见集中程度和协调程度均提高，且所有指标均符合纳入标准，经课题小组讨论后予以全部保留。

每个判断矩阵的一致性检验结果见表3。最终构建的围麻醉期护理质量敏感性指标及各指标重要性、变异系数、满分率、权重见表4。

3 讨 论     

3.1　指标构建的科学性与可靠性分析

本研究以“结构‑过程‑结果”质量评估模型为理论基础，该模型已广泛应用于构建护理质量评价指标。为避免单纯的文献描述和经验性总结，在拟定围麻醉期护理质量敏感性指标初稿时以约翰霍普金斯循证护理方法为依据，对纳入的文献质量和证据等级进行评价；经过德尔菲法确定终稿，使指标本土化；采用层次分析法计算各指标权重。德尔菲法与层次分析法的结合，将专家的主观判断以数学形式进行量化处理分析，保证判断结果的逻辑性和科学性，展示了专家的智慧和量化测量的科学。循证护理、德尔菲法和层次分析法的结合，保证了本研究的科学性。本研究所选的20名函询专家涉及麻醉护理管理、临床麻醉护理、护理管理和临床麻醉4个领域，能够较全面地给予函询意见。本研究进行了两轮Delphi专家函询，专家积极系数、权威系数和肯德尔协调系数均较高，保证了本研究结果的可靠性。

3.2　围麻醉期护理质量敏感性指标的权重分析

结构指标直接影响护理质量实施情况，是进行护理质控不可或缺的组成部分，包括“人力资源、设备设施、组织结构、规章制度和护士教育培训”5项二级指标。其中权重最高的是“人力资源”（0.053 3），人力资源的合理配置和科学管理可明显提高护理综合管理水平，改善护理质量。各级医疗机构麻醉科应根据实际需求和国家有关规定合理配置人力资源；其次是“组织结构”（0.040 4），组织结构是麻醉科进行护理质量控制的重要保障；然后是设备设施、规章制度和护士教育培训（0.023 2），医疗机构应当根据麻醉医疗服务和管理需求配置相应的设备设施，规章制度是麻醉科护理工作的重要基础，护士教育培训是优化护士队伍、提高护士素质的重要途径。

过程指标在三项一级指标中所占权重最高（0.539 6）。与孙欲敏等研究结果相似，均强调过程指标的重要性，与以往普遍强调结果指标的重要性不同，表明护理管理者越来越重视过程质量。本研究以国卫办医函〔2019〕884号文件麻醉专科护理工作要求中围手术期护理的5个分期“麻醉前准备、麻醉诱导期、麻醉维持期、麻醉恢复期、麻醉后随访”，以及贯穿于整个围麻醉期的“感控管理”“急救与复苏技术”作为过程指标的7项二级指标，可反映麻醉科护理工作情况及专科护理质量控制结果。过程指标中“麻醉恢复期”权重最大（0.130 2），PACU作为麻醉科最重要的护理单元，目前麻醉科护士主要参与PACU护理工作，麻醉恢复期护理是围麻醉期护理质量控制的重要内容。其次是“麻醉前准备、麻醉后随访、感控管理”（0.087 6），随着美国医疗卫生流行病学学会《手术室麻醉工作区感染预防指南》的发表，国内学者已经重视手术间麻醉工作区的院感，“感控管理”也是手术间麻醉护士需要进行护理质量管理的重要环节，因此，该研究的权重设置较为合理。

结果指标分为满意度和不良事件。围麻醉期护理质量敏感性指标的结果指标中“满意度”权重最高（0.059 4），包括护士和患者两方面：患者方面为“患者健康宣教满意度”，可监测麻醉科护士术前对患者麻醉相关知识的宣教是否合格；护士方面包括“护士工作满意度和“配合医师操作满意度”，前者可反映麻醉科护士的心理状态和对待工作的积极程度，后者可反映护士的工作能力及交际能力。反映护理工作成效最常用的指标是不良事件，包括“专科不良事件”和“护理不良事件”，其中专科不良事件反映PACU专科护理工作效果，护理不良事件是医院护理部及各科室进行护理质量控制的重要参考标准。本研究基于国卫办医函〔2019〕884号文件中护理不良事件的相关内容。

本研究以“结构‑过程‑结果”三维质量评估模型为理论基础，运用约翰霍普金斯循证护理方法、德尔菲法和层次分析法构建围麻醉期护理质量敏感性指标，可为麻醉科进行护理质量控制提供参考依据。由于时间限制，本研究尚未对指标进行临床实证研究，今后课题组将对指标进行临床应用，不断修订完善指标内容，推进麻醉科护理质量控制和持续质量改进。

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