无症状的肾结石如何随访

前段时间我们回顾过无症状尿路结石的危害以及处理，但是对于随访讲的并不算太多。

回顾：无症状尿路结石的危害以及处理

在前段时间刚结束的EAU的结石随访的webinar中，来自英国纽卡斯尔 Freeman医院的Robert教授分享他的一些经验。

无症状肾结石的发病率约为8%-46%。目前对于无症状的肾结石的定义更加着重于术后的残石碎片，而忽略了自然发展的微小结石。

对于微小的定义，前仍存在争议，大多倾向于4-5mm为区分界限。

但是目前存在一个魔咒：一方面：病患在想尽一切办法想去除结石；另一方面：医生所做的一切并不能让无症状肾结石患者变得更好。

结石指南上怎么说？

2022年EAU指南上3.4.10 章节 肾结石的特殊管理章节中写到：

对于微小的非梗阻性的无症状肾结石的自然病程目前尚未准确描述，其可能进展的风险尚不明确，目前对于随访的持续时间，时间间隔以及推荐的干预措施尚无统一推荐。

3.4.10.3章节中关于主动积极去除无症状肾结石的适应症中，随访后结石的生长速度；在高复发风险患者中结石再发；患者本人的意愿； 结石直径小于15mm,但保守治疗并非最佳选择；病患所处社会状态（职业或者是否旅行中突发）均值得额外关注，但前三点尤为关键。 

临床文献上怎么说？

相关的文献选取两篇文献，均为系统回顾及Meta分析。

其一是Catherine lovegrove 发在2021年BJUI上的综述。

针对微小的无症状肾结石以及术后残石随访的自然发展病程的观察，将近25年间（1996-2020）的2247篇文献中的优选了10篇文献进行系统回顾。

最初的假定是无症状肾结石以及术后残石的临床进展一致（这个缺乏严格的数据对照）荟萃分析表明对比<5mm与>5mm以及<10mm与>10mm两组间干预的比例明显降低，对于可能的偏移风险的回顾中，可观察到病患的个体差异对于后续临床症状以及结石干预措施的影响均会导致不同后果。

(Symptoms: I233 =0%,Cochran’s Q=3.09, P=0.69; Intervention: I234 =0%, Cochran’s Q=1.76, P=0.88)。

结论是结石的大小并不是临床症状的可靠预测指标。

研究中引入三项指标进行评估：

1、治疗干预率

2、临床症状进展率（尿痛/肾绞痛/尿路感染/肉眼血尿）

3、再入急诊处置率。

在对于小结石（<5mm）的随访分析中，大约36月时临床干预到达高峰，12月时的干预率约为15%，36月时的干预率27%，50月时以后仅仅为10%。（提示很多情况下临床干预往往偏早期）

临床症状进展的观察中总体发生率是逐年升高的，12月期的发生比例是12%，36月期的是23%，50月期的以后上升到30%；再入急诊处置率的数据约为20%左右，仅在2例患者中获得，54月期的比例为17%。

其二来自于Lazaros Tzelves 为首的泌尿系结石指南编写小组发在2022年 EU-focus上的研究。

此研究着重于碎石手术以及其他排石治疗后的无症状肾结石患者的随访。

总共入组了5467例碎石后stone-free的患者，其中SFR为80%的患者，如果随诊影像学上为不透X线的，建议通过至少2年的随诊观察；如果为透X线的，建议通过X线或B超至少随访3年。而SFR为90%的患者，则建议大于5年以后停止随诊。

而对于残石较大（>4mm）的患者随诊中，随着时间变化后续需要干预的几率从24%上升到100%，仍推荐进一步碎石治疗。

对于结石复发高危风险的患者，虽然可收集的数据不多，但可以观察到坚持目前代谢管理治疗能减缓结石增长以及碎石后碎片再生长，如果在影像学上复查上经历48-36月后无明显进展。可停止随诊。

此研究中同样引入三项指标进行评估：

1、治疗干预率

2、疾病进展率（结石发生比率/结石生长几率/临床症状发生率）

3、主动排石率。

在对于小结石（<4mm）的随访分析中，干预率在接近3年左右达到高峰，分别为20月期 17%，34月期29%，49月期20%。（也同样提示临床干预往往偏早期）。疾病进展的比例就因患者的个体差异影响不一，总体来说约1/3的患者在接近4年左右发生进展。20月期为19%，34月期为9%，49月期为34%。而对于主动排石率则逐年下降，20月期34%，34月期21%，而后无更加可信的数据获得。我们只能粗略估计随着时间推迟主动排石率逐年下降。

那我们该怎么做？

基于目前指南复习以及文献回顾，指南上并无推荐治疗方案。等待观察还是主动干预，如若等待观察，合适的时间间隔怎样？

首先应充分结合目前已有的临床资料以及医生小组内讨论意见，尊重患者自己的意愿。

目前基于结石的自然发展的研究，仅有的数据表明4-5年内患者临床症状会有缓慢升高（大约1/3病患在4.5年内出现症状），约1/3的患者在接近3年时间内会需要临床干预，有约1/5的患者在5年内因急性肾绞痛会需要急诊治疗。

其次对于主动干预而言，主动干预以后我们也并不能保证结石完全清除（虽然我们从内心是希望能去除干净）。但所冒的风险的大小直接取决于干预的方法选择。

最后基于假设自然状态的微小结石与术后残石变化的大体进展变化相似，推荐参照Figure 5.2蓝框处进行无症状肾结石的随访，如若他愿意主动观察而不是积极主动干预的话。

2022年EAU结石指南推荐治疗后残石随访方案(Figure 5.1)

2022年EAU结石指南推荐治疗后残石随访方案 (Figure 5.2)

观点一、 目前趋势有将无症状的肾结石的尺寸界定范围越来越小（<4mm），对于术后随访的选择方法，国外多推荐用CT平扫甚至薄层平扫作为随诊的首选推荐；但结合国内经济情况，CT是否作为首选颇有争议，因为放射所导致的电离辐射和潜在肿瘤风险是客观存在的，中肯的建议是可以在进一步确定性手术前再做；另外大多数经验表示，B超在检查肾结石方面毫不逊色，如果在B超下发现有肾积水的情况，或者怀疑结石掉入输尿管，再进一步行CT检查在经济上更易为患者接受；而对于CT确诊后无症状者，亦无并发症如血尿、感染，或因解剖因素造成的肾盏发育不良局限性积液，更推荐泌尿超声复查。

观点二、 两项研究中均谈到患者的个体异质性对于后续随访数据的影响，对于部分高复发风险的结石，除了传统的代谢评估以外，基因检测等个体化检测手段也愈发值得推荐。

最后，相对于国外研究的严谨性和科学性，国内同道们仍需共同努力，以期更多的我国真实世界的临床数据得以更加客观的展示，指导实践。

致谢

本文由以下专家参与讨论：

张培新   新疆自治区人民医院

卫冰冰   无锡市人民医院

作者简介

周  鹏

主任医师，九三学社社员，医学硕士 学会任职：中华中西药学会男科学分会委员，浙江省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员，杭州市男科学分会委员。  2015年经卫生厅选派赴英国Bristol Southmead医学中心进修微创泌尿外科技术。曾受邀在2017 UAA亚洲泌尿外科年会，2018年IAU世界尿石症联盟年会，2019年AUA美国泌尿外科学会年会，2021年SIU国际泌尿外科学会年会分会场发言。曾在《Phontodiagnosis And Photodynamic Therpy》，《Neurourology and urodynamics》发表多篇论文，目前为《Phontodiagnosis And Photodynamic Therpy 》《Journal of Dermatology Research and Therapy》《World Journal of Surgical Oncology 》审稿人。并荣获2019年杭州市科技技术进步奖（三等奖），并且有三项实用发明专利。专业特长：擅长于泌尿系结石的微创治疗，对于巨大阴囊PAGET病的手术治疗，早期诊断及综合处理有着独到的见解。

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编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛

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