ANN ONCOL | 血浆 ctDNA 肿瘤比例在多种癌症中的预后价值

近年来随着液体活检技术的不断发展和突破，在肿瘤早期诊断和精准治疗领域的运用已崭露头角。液体活检技术作为传统筛查方法的替代和补充策略，能够克服传统筛查方法的一些局限性。循环肿瘤 DNA（ctDNA）作为最为重要的液体活检技术之一，随着其在临床的广泛运用，ctDNA 分析在肿瘤诊疗领域正发挥着重要的价值。除了对肿瘤全基因组测序之外，还可以通过计算循环肿瘤比例（tumor fraction，TF）来量化 ctDNA，研究发现 TF 具有预测肿瘤患者预后的潜在价值。但当前开展的基于 TF 定量分析的预后研究仅仅限于单一癌种的背景下，而对于泛癌种类型的分析结果尚未有定论。

近期，由密歇根大学研究团队在 Annals of Oncology 杂志上发表了一篇名为 “Prognostic value of plasma circulating tumor DNA fraction across four common cancer types: a real-world outcomes study” 的真实世界研究成果。该研究基于已商业化的液体活检技术，使用 TF 生物标记物对脱落 ctDNA 的定量分析，证实了血浆 ctDNA TF 具有预测晚期肿瘤患者生存预后的潜在价值，并指导临床围绕预期的治疗结果进行个体化干预。

试验方法 

该研究基于美国多肿瘤队列，最终筛选出 1725 名患者：包括转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）198 名、转移性乳腺癌（mBC）402 名、晚期（IIIB-IV 期或进展 / 复发）非小细胞肺癌（aNSCLC）902 名以及转移性结直肠癌（mCRC）223 名患者接受液体活检检测（入组流程图见图 1 所示）。通过基因组中的单核苷酸多态性（SNP）非整倍体计算的 TF，根据既往研究结果将 TF：10% 作为截断点。其余所有变量均在治疗前相同的 60 天内进行测量记录，在控制相关协变量的情况下，通过单变量和多变量分析评估不同 TF 水平对不同肿瘤患者的预后价值。

图 1：入组患者纳排标准

主要结果 

01 不同肿瘤类型中 TF 水平与预后密切相关

在单因素分析中，在不同癌症类型中，大于 10% 的 TF 升高与较差的总生存期（OS）密切相关，与 TF 小于 10% 的患者相比，TF 大于等于 10% 的患者在各种癌症类型中风险比升高，分别为：mCRPC（风险比 [HR]：3.3，95% 可信区间 [CI]：2.04-5.34，P<0.001）、mBC（HR：2.4，95%CI：1.71-3.37，P<0.001）、aNSCLC（HR：1.68，95%CI：1.34-2.1，P<0.001）和 mCRC（HR：2.11，95%CI：1.39-3.2，P<0.001）（见图 2 所示）。

图 2：Kaplan-Meier 生存曲线显示根据截断率为 10% 的 TF 分层的不同肿瘤患者的预后

研究者接下来评估 TF 大于等于 10% 是否能用于作为患者预后的标准临床和病理特征独立预测因素。尽管存在数据变量的不完整，对已建立的疾病特异性预后标志物进行调整后。通过多因素风险分析，森林图显示：不同肿瘤的 OS 风险比分别为 2.30（95%CI：1.28-4.13，P=0.005）、2.02（95%CI：1.41-2.91，P<0.001）、1.55（95%CI：1.21-2.00，P<0.001）和 2.32（95%CI：1.45-3.70，P<0.001）（见图 3 所示）。提示 TF 的升高仍然是不同肿瘤类型患者 OS 较差的预后指标，结果表明：在调整了评估的临床特征的差异后，TF 仍是一个独立的预后危险因素。

图 3：森林图显示多因素 Cox 比例风险模型各变量的危险比

02  TF 对于 EGFR 阳性 aNSCLC 或脑转移患者预测能力下降

由于队列中 aNSCLC 患者比例较大，且其中还包括了 16% 的 EGFR 阳性患者，研究者进一步对 aNSCLC 患者进行了亚组分析。当按 EGFR 突变状态对 aNSCLC 患者进行分层时，虽然 HR 的可信区间较宽且重叠，但在 NGS 中 EGFR+ 阳性（HR 1.46[0.78-2.71]）与 EGFR 阴性（HR 1.94 [1.52-2.46]）亚组患者中，提示 TF 大于等于 10% 对 EGFR 突变状态 NSCLC 患者的 OS 预后影响较小。研究者考虑原因可能有：针对 EGFR 靶向酪氨酸激酶抑制剂改善了患者疗效，降低了第一年疾病死亡率，因此需要更大样本量和更长的随访时间来综合评判 TF 的预测性能表现。此外，在针对有脑转移或无脑转移的 NSCLC 患者亚组中，结果显示：在有脑转移的患者中，升高的 TF 不能预测 OS 的预后（HR 1.1 [0.71-01.7]），而无脑转移的患者中，升高的 TF 仍可预测 OS 的预后（HR 1.89 [1.46-2.45]）。上述结果表明脑转移患者的预后与 ctDNA 状况无关。

03  TF 在不同截断点上均为重要预后指标

上述研究以 TF 为 10% 作为不同肿瘤类型的预后指标的截断值，研究者发现在肿瘤类型中，TF 呈严重的右倾分布，观察到 TF 的具体范围因不同肿瘤类型而存在差异：mCRPC 的中位数为 13%（IQR：2-31%），MBC 的中位数为 4%（IQR：1-21%），aNSCLC 的中位数为 2%（IQR：1-8%），mCRC 的中位数为 8%（IQR：1-38%）。当分别研究每种肿瘤时，研究者发现 TF 在 1%-20% 截断点范围内，均具有一致的预后关联（见图 4 所示）。结果表明：无论选择确切的截断点值，TF 都可能是判断预后重要指标。

图 4：不同肿瘤类型中不同TF截断值仍是判断预后的指标

最后研究者评估了低 TF（1%）是否能够确定预后较好的肿瘤患者，在 mCRPC 中，有 15% 的患者具有低 TF，中位 OS 为 NR（95%CI：19.75-NR）；在 mBC 中，27% 的 TF 患者，中位 OS 为 25.79 个月（95%CI：22.67-NR）；在 aNSCLC 中，33% 的 TF 患者，中位 OS 为 22.51 个月（95%CI：19.25-NR）；而在 mCRC 中，19% 的 TF 患者的中位 OS 为 15.34 个月（95%CI：10.02-NR）。其中 mBC 和 aNSCLC 的多因素风险比例回归分析结果表明 1% 的 TF 截断点仍然具有显著的预后意义。接着把 TF 值分为 TF<1%, 1%≤TF<10% 和 ≥10% 三分类分析，结果表明 mCRPC 和 aNSCLC 两种肿瘤的逐步预后差异存在剂量依赖效应。

总结 

该研究显示，基于血液的单一生物标记物 ctDNA TF 在美国真实数据集中展现出不同癌症类型稳健的预后特征。同时，TF 在多因素风险回归分析中显示出独立于其他临床特征，是预测患者生存预后的独立危险因素。但同样值得注意的是，在 NSCLC 亚组中，ctDNA TF 对于脑转移或 EGFR 阳性患者的预后预测不佳，后续还需要大样本量以及额外的随访时间进行验证。

本研究证实了 TF 作为预测肿瘤患者预后的潜在运用价值，更值得注意的是，ctDNA TF 还可以用于指导患者治疗方案的选择上，通过预测出良好预后的患者可以避免接受化疗的毒副作用，改善患者生存质量，为不同预后患者制定个体化精准治疗方案提供了参考，后续关于 ctDNA TF 预测能力仍需进一步的验证。

液体活检技术作为新兴技术，在肿瘤早期筛查和诊断中发挥了愈发重要的作用。针对早期肺癌和肺结节良恶性鉴别诊断领域，在医学影像的基础上，通过液体活检的方式，纳入外周血中表观组学及代谢组学等多组学的检测手段，为肺结节的定性诊断提供重要参考依据，进而实现对肺癌的早发预警，降低肺癌风险，向真正实现肺癌 “防大于治” 的方向前进。

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精准医疗是根据患者自身情况实现精准的疾病分类与诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案，其中包括了对风险的精准预测、对疾病的精准诊断、对疾病的精准分类、对药物的精准应用、对疗效的精准评估和对预后的精准预测等。不论是使用多组学技术针对肺结节良恶性作辅助诊断以优化和完善早期肺癌临床诊疗，还是使用血浆 ctDNA TF 预测晚期肿瘤患者生存预后，随着技术的不断进步，精准医疗必将会得到普及，对于疾病的治疗和管理都将迎来全新的景象。

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