全国首例|南宁市一刘杰教授团队成功完成国内首例局麻下利用Shockwave辅助入路极简式TAVR

10月10日，中国结构周2022大幕开启之际，南宁市第一人民医院刘杰教授团队成功利用Shockwave M5外周血管内冲击波（IVL）导管对严重狭窄伴钙化的髂动脉入路进行预处理，之后在局麻下完成TAVR手术，这也是国内首例外周入路狭窄并严重钙化条件下，应用此策略在局麻条件下成功完成TAVR手术的首例经验。术后患者生命体征平稳，症状明显改善，生活质量显著提高，术后3天即可出院。  

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病例特点：  

1.  右侧髂总到髂外动脉弥漫性狭窄伴严重钙化，左侧总髂动脉闭塞伴严重钙化  

2. Shockwave M5外周血管内冲击波（IVL）导管处理右股入路狭窄和严重钙化

3. 穿刺右侧桡动脉作为辅入路

4. 局麻下行极简式TAVR

注意要点：

1.    右髂动脉弥漫狭窄并严重钙化，虽有shockwave 外周血管内冲击波球囊预处理，但仍需备妥外周球囊及支架，谨防入路血管并发症。  

2. 局麻极简式TAVR对手术团队提出更高的要求，需要主刀与助手，医师与护士、导管室技师、超声医师的良好配合，麻醉团队实时待命，可配合给予适当镇静和镇痛，必要时可以转换为全麻。

病史资料：老年男性   67岁

主诉：反复活动后胸闷、气喘3月余  

现病史：患者自诉3个月来反复出现活动时胸闷、气喘不适，行心脏彩超提示：“主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全”，药物治疗效果不佳，症状逐渐加重，为进一步诊治到南宁市第一人民医院心血管内科就诊。  

既往史：既往有糖尿病病史，血糖控制尚可。  

查体：身高170cm，体重60kg，血压：110/68mmHg，P80次/分，心率80次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6收缩期喷射样杂音。    

入院诊断：  

1、心脏瓣膜病

主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全

心功能III级。

2、外周动脉粥样硬化症

左总髂动脉闭塞

右髂动脉狭窄

3、2型糖尿病

术前评估   生化检查：  

血常规：血红蛋白121g/L;

电解质：血钾：4.06mmol/L

B型尿钠肽前体：136. 00pg/ml

大便常规：大便潜血：阳性

心肌酶、肌钙蛋白、传染病九项、血气分析、凝血功能、甲功五项、肝肾功能未见明显异常

术前心脏彩超提示：  

主动脉瓣环:20(<26mm) 主动脉窦部:32(<38mm) 

窦管结合部内径:24mm 升主动脉内径:36(<36mm) 

左房内径:34(<38/40mm) 左室舒末径:50(<50/55mm) 左室缩末径:28 

室间隔厚:13(<12mm) 左室后壁厚:12(12mm) 右室内径:19(<20mm) 

右室流出道:28(<30mm) 右房横径:39(<40mm) 主肺动脉内径:25(<28mm) 

EF:73%

主动脉瓣:VP=484(100-170)cm/s，PG=94mmHg，MG=53mnHg，轻度反流

CW测:主动脉瓣前向流速:484cm/s、最大压差:94mmHg、平均压差:53mmHg。

心包腔可探及少量液性暗区，右室前壁积液深约86mm，左室后壁积液深约19mm，右房顶积液深约6.1mm。

超声初步诊断:主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全少量心包积液，左室舒张功能减退  

术前CT评估：主动脉根部结构： 功能型二叶瓣，瓣叶增厚，中度钙化，左右部分融合伴钙化，左冠开口高约11.7mm，右冠开口高约16.9mm，法式窦结构可，STJ高约20.2mm、直径约26.4mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约52°，左室大。

Annulus：26.0mm，LVOT：27.6mm

Sinus：33.0mm*29.6mm*31.5mm，STJ：高约20.2mm、直径约26.4mm

AO：35.6mm，Angio：52°

Total：422，功能型二叶瓣，瓣叶增厚，中度钙化，左右部分融合伴钙化

LCA：约11.7mm，RCA：约16.9mm，瓣叶增厚

双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，左侧髂总动脉局部闭塞，右侧髂总动脉局部狭窄伴钙化

髂总 旋转    

右股

左股

在通过CTA对病人的髂总动脉，右股入路和左股入路进一步分析后发现，该患者左髂动脉严重钙化、髂总动脉闭塞；右髂总动脉近段弥漫性狭窄且伴有270°严重钙化团块，如果对右髂动脉进行外周球囊预扩，极有可能出现髂动脉严重夹层或撕裂，给手术带来额外风险和增加并发症处理费用。在综合考量后，刘杰教授团队探讨出一个新思路：使用SHOCKWAVE M5外周血管内冲击波（IVL）球囊导管震松钙化结构，恢复血管弹性及直径，之后再置入大鞘，从而减少血管并发症。经查阅相关文献资料后，国内并未有相关经验可借鉴，于是在团队充分讨论该方案的可行性、风险系数，并充分征求病人及其家属意愿后，刘杰教授团队决定应用这一全新策略做出一次大胆尝试！ 手术策略：   该患者主动脉根部解剖结构为功能型二叶瓣，中度钙化，瓣叶增厚。左冠开口高约11.7mm，右冠开口高约16.9mm，法式窦结构可，STJ高约20.2mm、直径约26.4mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约52°，左室大。患者一般情况良好，但入路血管条件差，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，左侧髂总动脉近段闭塞，右侧髂总-髂外动脉弥漫性狭窄伴严重钙化。患者基础条件及心功能尚可，治疗依从性佳。在充分与病人及家属沟通后，刘杰教授团队针对该患者制定了如下手术方案：

1.瓣膜及球囊选择：23mm球囊预扩，Venus-A L29瓣膜。

2.麻醉方式：局麻+适当镇静（取代全身麻醉+气管插管或喉罩）

3.主入路：右股动脉

4.辅入路：右桡动脉

5.冠脉风险：初步排除。

6.其他潜在风险：瓣膜移位，瓣周漏等...

手术过程：

左冠造影

右股穿刺造影

SHOCKWAVE M5+7.0mm外周IVL球囊导管预扩

SHOCKWAVE M5+7.0mm外周IVL球囊导管震动

SHOCKWAVE M5+7.0mm外周IVL球囊导管多次预扩

处理后入路造影

SHOCKWAVE球囊预扩后流畅植入20F大鞘（血管弹性明显增加）

主动脉根部造影

跨瓣

23mm球囊预扩

定位造影

造影确认

前三分之一释放

快速释放

瓣膜移位

第二次定位

释放至三分之二造影

花冠脱钩

23mm球囊后扩

23mm球囊后扩瓣周漏较多（考虑因钙化限制，瓣膜展开不全，贴壁不佳所致）

25mm球囊后扩

25mm球囊后扩造影，瓣周漏明显减少

撤出大鞘后入路造影（入路未见损伤）

术后超声：

刘杰教授（右二）团队

南宁市第一人民医院心内科主任刘杰教授术后总结： 经导管主动脉瓣膜置换手术（TAVR）目前已经成为高龄、外科手术禁忌的重度主动脉瓣狭窄患者的首选治疗。早期TAVR术大多在全身麻醉下进行，然而随着导管瓣膜系统改进、手术技术成熟，清醒镇静的局麻逐渐应用于TAVR术中。两种麻醉方式各有优劣，发表在Circulation上的SOLVE-TAVI研究也比较了清醒镇静的局部麻醉和全身麻醉对TAVR术高危主动脉瓣重度狭窄患者的安全性和有效性。局部麻醉则通常具有较快的恢复时间，并减少了病患和老年患者的潜在并发症。 近日美国学者发表在《Cardiovascular Revascularization Medicine》杂志上的最新研究，比较了TAVR各入路的短期、长期结果，与股动脉（TF）入路相比，其他经升主动脉(TAO)、经心尖( TA)、经颈动脉(TC)、经腋/锁骨下动脉(TSA) 和经腔静脉(TCV)等其他五类入路均明显增加术后30天死亡风险、术后1年全因死亡率明显增高，因此，经股动脉(TF)入路是TAVR的金标准通路，然而，在大约10%–15%的患者中，由于股动脉、髂动脉存在严重狭窄合并钙化，找到一种快速、有效的重建股动脉入路的技术方案显得尤为重要。

Shockwave血管内冲击波导管是全球首创、国际最新的钙化处理技术。通过球囊导管内的电极每秒触发1次脉冲，产生相当于50atm的血管内冲击波，安全地穿过健康血管内膜，对坚硬的钙化病变进行隔空挤压，达到断裂钙化、恢复管腔、改善血管顺应性的目的。Disrupt PAD系列临床研究表明，该技术钙化断裂手术成功率高，手术安全性好，补救性支架植入比例低。该技术已常规应用于下肢动脉钙化处理，并获2022版《股腘动脉闭塞症的诊断和治疗中国专家共识》推荐，但国内尚未有使用Shockwave血管内冲击波导管在TAVR中应用的报导，我中心全国首例的应用印证了Shockwave血管内冲击波技术在TAVR股动脉入路钙化中的安全性、有效性，为股动脉入路狭窄、钙化的TAVR患者提供了并发症少、干预便利的新武器，为降低TAVR手术入路并发症提供了新方案，值得推广。

刘杰 主任医师

南宁市第一人民医院心血管内科主任，中国共产党党员、主任医师、硕士研究生导师、南宁市胸痛中心副主席、广西医师协会心血管医师分会常务委员、广西医师协会内科学分会委员、广西预防医学会老年病防治专业委员会常务委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会常委、广西中西医结合学会心脏介入专业委员会委员 从事临床工作20余年，擅长复杂、高危冠脉病变的介入治疗（左主干及分叉病变、慢性闭塞病变（CTO）、钙化病变），熟悉各种冠脉介入技术（各种分支支架术、冠脉斑块旋磨术、冠脉内超声检查、冠脉血流分数储备、正、逆向开通CTO），擅长外周动脉疾病介入（包括主动脉夹层、动脉瘤腔内隔绝术，椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、下肢动脉），率先在南宁市级医院开展了国内领先的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）并取得了良好疗效； 全国首例HIV阳性病人TAVR手术。 全国首例局麻下SHOCKWAVR+ TAVR极简式手术。 广西首例爱德华球扩瓣TAVR手术。 广西首例无CTA评估急诊TAVR手术。 

广西首例可回收TAVR瓣膜手术。 熟悉原发性醛固酮增多症、大动脉炎、纤维肌发育不良的诊断、药物及手术介入治疗;常规开展肾上腺静脉分侧取血（AVS）等继发性高血压介入检查。擅长临床教学工作，有丰富的临床带教经验，参与卫计委课题7项，主持2项，参与国外心血管论著翻译1部，在国内医学期刊发表论文20余篇，SCI 4篇、拥有国家级专利1项。