胃底静脉曲张评估和分类

2022
11/02

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介入小崔哥
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门脉高压症 (Portal hypertension,PH) 是在有无肝硬化的情况下,以门体静脉侧支循环形成为特征的综合征。

在胃静脉曲张(GVs )中,出血风险并不完全取决于 PH 的程度,而更多地与静脉曲张的大小、管壁张力和静脉曲张上是否存在出血体征相关 [5,6]。需要彻底了解相关侧支循环通路的解剖结构和病理生理学,以确定 GVs 出血的最佳治疗方案。

——摘自文章章节

目的

门脉高压症 (Portal hypertension,PH) 是在有无肝硬化的情况下,以门体静脉侧支循环形成为特征的综合征。PH 的主要特征是静脉曲张形成,静脉曲张是预先存在的或新形成的门体静脉通道扩张,常见于有胃肠道出血风险的食管和胃区域。肝硬化静脉曲张的患病率可从Child—Pugh A级患者的40%到Child—Pugh C级患者的约85%[1,2]。胃静脉曲张(GV;通常使用 Sarin 系统分类)比食管静脉曲张更少见,发生率在2-20%之间。一般而言,每5例肝硬化患者中就有1例出现GV[3]。在诊断时无出血的患者中,1年、3年和5年随访时 GVs 出血的累积风险分别为16%、36%和44%。另一项大型研究显示,累积出血分别为4.8%、19.9%和23.2%[3,4]。在 GV 中,最常见的是1型胃食管静脉曲张 (GOV),占所有 GV 的70%,其次是2型GOV,占21%。出血风险最高的是1型IGV,其次是2型GOV。急性静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症,6周时1/3的受累患者可导致死亡。尽管只有10-30%的静脉曲张出血与 GV 有关,但它与较高的输血需求、未控制的出血、再出血和死亡相关。GVs 的出血频率低于食管静脉曲张,但倾向于更严重的出血。通过肝静脉压力梯度 (HVPG) 测量的 PH 严重程度有利于确定出血、再出血和食管静脉曲张未控制出血的风险。然而,在 GVs 中,出血风险并不完全取决于 PH 的程度,而更多地与静脉曲张的大小、管壁张力和静脉曲张上是否存在出血体征相关 [5,6]。需要彻底了解相关侧支循环通路的解剖结构和病理生理学,以确定 GVs 出血的最佳治疗方案。

胃静脉曲张侧支通路解剖学

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a胃静脉曲张系统的组成:显示了门静脉流入、胃静脉曲张和全身静脉曲张的组成;b胃静脉曲张的内镜分类,Sarin和Hoskin以及Johnsons分类系统。IVC下腔静脉、PV门静脉、LGV胃左静脉、SMV肠系膜上静脉、LRV左肾静脉、SV脾静脉、PGV胃后静脉、SGV胃短静脉。本图作者(Cyriac Abby Philips和Sasidharan Rajesh)  

胃底静脉曲张的血流动力学分类

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根据流入静脉对胃静脉曲张进行分类——1型胃静脉曲张由单一引流静脉组成(a1,a2);2型胃静脉曲张由多条流入静脉(b1,b2)组成;3型胃静脉曲张(c1,c2)由单个或多个流入静脉组成,这些胃静脉与流入静脉直接相连,但对胃静脉曲张的形成不起作用。IVC下腔静脉、PV门静脉、LGV胃左静脉、SMV肠系膜上静脉、LRV左肾静脉、SV脾静脉、PGV胃后静脉、SGV胃短静脉。本图作者(Sasidharan Rajesh and Tom George)  

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根据流出静脉分型:A型胃静脉曲张(a1,a2)为单支静脉分流,B型(b1,b2)为单支静脉和侧支静脉分流,C型(c1,c2)为胃肾和胃腔静脉分流,D型(d1,d2)为多侧支静脉分流。IVC下腔静脉、PV门静脉、LGV胃左静脉、SMV肠系膜上静脉、LRV左肾静脉、SV脾静脉、PGV胃后静脉、SGV胃短静脉。本图中使用的图示由列出的作者创建(Sasidharan Rajesh)  

基于球囊闭塞逆行经静脉造影

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分流栓塞术中胃静脉曲张的流入(a-c)和流出(d-g)的临床意义。1型胃静脉曲张闭塞理想解剖,硬化注射后曲张静脉完全充盈并完全闭塞(a1、a2);2型静脉曲张有多个流入静脉,硬化剂流向低压胃侧支循环,增加门静脉血栓形成的风险[(b1、b2(箭头)];3型,硬化剂向大分流方向流动[(c1,c2(箭头)];在A型(d1,d2)中,硬化剂完全充满曲张静脉,无溢流;在B型中,硬化剂流入体循环静脉(e1,箭头),因此相关的高流量侧支静脉需要额外的明胶海绵闭塞(e2,箭头);在C型中,同时存在胃腔静脉(f1,箭头)和胃肾分流时,硬化剂倾向于通过第二个分流道流入体循环静脉。因此,流出道分流首先用明胶海绵(f2,箭头)闭塞;在D型胃静脉曲张(g)中,无引流静脉,经颈静脉肝内门体静脉分流术是完全闭塞曲张静脉的理想选择;h经典的术前(h1,h2)和术后(h3,h4)计算机断层扫描显示:单支大分流相关的胃静脉曲张闭塞。本图作者(Sasidharan Rajesh)

END

内容来源:星火介入医学声

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关键词:
静脉曲张,静脉,出血,闭塞,流入

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