ICU的评分系统

2022-11-01 16:11

全球 ICU 评分系统？

重症医学科 (ICU) 是人员密集和技术密集的环境，及时合理使用监测和生命支持对于恢复或避免危及生命的状况至关重要。从一开始，这种高度复杂环境就需要向医疗保健利益相关者证明其有效性。在 1970 年代和 80 年代，重症病房费用的增加与多器官衰竭患者的不良预后相关，促使重症医师和医疗保健管理人员寻找简明地表达“疾病严重程度”的指标，从而允许测量风险-调整结果。在 1980 年代初期，急性生理学和慢性健康评估 (APACHE) 系统是 ICU 结果预测历史上的里程碑。该评分系统将病前状况（年龄和合并症）、诊断和早期生理紊乱（器官衰竭、实验室和生理异常）领域转化为疾病严重程度的数字表达。除了得分的绝对值外，APACHE 系统还提供每位患者死亡风险的估计值。APACHE 紧随其后的是美国的死亡率预测模型 (MPM) 和欧洲的简化急性生理学评分 (SAPS)。随着技术的改进，新的治疗和护理方案得到应用，ICU 的病例组合发生了变化（更多的老年人、合并症和免疫功能低下），需要更新分数以保持有效的结果预测因子。APACHE、SAPS 和 MPM 的开创性早期版本进行了更新，分别于 2005 年、2006 年和 2007 年发布了 SAPS3、APACHE IV 和 MPM0-III 。这些分数之间的重要区别之一与计算它们的时间有关。SAPS3 和 MPM0-III 使用 ICU 入院第一个小时的数据；而 APACHE IV 使用前24 小时的“最差”测量值。因此 SAPS3/MPM0-III 可能反映了未复苏患者的早期严重程度。APACHE IV 提供了更多的数据收集时间和更少的数据丢失。最后，动态评分可应用于 ICU。最常用的是序贯器官衰竭评估（SOFA），它被开发用于定义器官衰竭的程度，对脓毒症患者的风险进行分层，并监测对治疗的反应。评分系统虽然对个体风险评估有用，但不适用于死亡率预测和 ICU 运行监测。它们通常用于补充 ICU 中一般死亡率评分。

国内和国际比较：ICU 基准测试

最初，SAPS3 与 APACHE 相比具有优势，因为它是在不同地理区域开发的，具有特定于区域的方程（表 1）。地缘经济方面在案例组合、资源可用性、组织结构和最终结果方面发挥着重要作用。许多国家 ICU 登记处，包括英国、意大利、澳大利亚和新西兰的登记处（利用以前的疾病严重程度评分）开发、更新和重新校准了自己的死亡率预测模型，以确保更好的 ICU 病情评估和基准测试。虽然与目前使用的预后评分相比，这些提供了更好的本地基准，但国际比较仍然具有挑战性。40 多年来，评分系统为不同的利益相关者创造了价值。它们与临床研究人员评估疾病严重程度和解释干预措施的成功相关；供 ICU 管理人员和工作人员对病情进行基准测试、识别异常值并质量改进；对于医疗保健管理者和资助者来说，评估重症患者病情、规划资源分配和设计基于病情激励措施（图 1）。

ICU重症医学科

ICU 评分系统给我们留下超越评分本身的遗产。随着复杂的数据科学技术、机器学习和人工智能为医疗保健带来更多的预测能力和算法，记住这些随着时间的推移学到的教训很重要。将分数或预测应用于个人可能会使分数发展中固有的偏见永久存在，并可能影响不正当行为。疾病严重程度评分最初是为个体患者应用而开发的，但临床医生很快了解到，它们最适合用于比较和解释患者组的风险调整结果。疾病严重程度评分的应用也随着时间的推移而发展。SOFA 评分已应用于脓毒症的定义。有人建议使用其“衍生物”Quick-SOFA 作为筛查工具来识别有脓毒症风险的患者。疾病评分的严重程度与资源利用的测量相结合，使用 Rapoport-Theres 图提供了稳健且可重复的 ICU 效率指标。用于开发和验证疾病严重程度评分系统的技术已经产生了模型来预测住院时间、再入 ICU 以及 ICU 内并发症的发展，例如压力损伤。SAPS3 和 APACHE IV 都是 15 年前发布的，随着时间的推移，它们的校准会自然而然地恶化。尽管分数提供固定的参考点，但它们得出的死亡率估计值需要迭代更新。当应用于特定人群（例如移植或神经危重症患者以及最近的 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 时，在一般人群中开发的评分也可能不准确。COVID-19 大流行还强调了对疾病负担和结果进行全球比较的必要性。但是，在结果受到当地医疗系统压力的严重影响的新情况下，为新情况评分也存在潜在风险。重要的是，如果没有准备好从多个来源、机构和司法管辖区整理数据的个人之间的合作，就不可能制定疾病严重程度评分。包括巴西、阿根廷、乌拉圭以及非洲和亚洲地区在内的许多国家现在都有完善的重症患者（重症治疗单元）登记系统，可以比较国家内部和国家之间的重症病房核心指标，从而更好地了解卫生系统之间的差异和共同方面，获取信息和限制。

全球 ICU 评分系统？

国家 ICU 登记处的全球重症医学 (LOGIC) 联盟和全球开源疾病严重程度评分 (GOSSIS) 等倡议目前正在研究有效方法，通过使用现有评分系统和创建新的评分系统来提供 ICU 的国际化比较。新颖的国际评分系统应该更容易获得，不同的病例组合代表不同的卫生系统。这种类型合作会改善全球 ICU 实践的基准测试。然而，单个 ICU 评分系统满足所有必要条件之前，还有很长的路要走（图 1）。

核心消息

40 多年后，ICU 评分系统仍然是 ICU 病情评估的主体。然而，他们的作用变得越来越重要，超出了对个人或单个 ICU 的评估，与更广泛的医疗保健利益相关者更相关。结合我们对其局限性和优势的经验以及技术、大数据和机器学习技术的兴起，我们可能很快就会看到重大变化和改进，最终将允许更广泛和精准实施以及 ICU 之间的国际比较。

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