病例分享（2022.10.24）：【四年结节、二处病灶、一锤定音】| 一个单孔、五天出院、九天遛娃！

手术病例分享：

浙江的某A，今年57岁，她于4年前发现肺部结节，自诉当时左上叶较大的一枚约8毫米，当地建议其复查。后每年定期复查，发现结节缓慢增大，前段时间来浙江大学医院院附属杭州市肿瘤医院肺癌一体化诊疗中心就诊，予以检查胸部CT后，马胜林教授领衔的多学科专家团队一致认为她的肺结节是典型的浸润性腺癌表现，该尽快实施胸腔镜下微创手术切除。我们一起来看看某A病灶的影像表现：

先看1.25毫米层厚近期的片子：

次病灶：左上叶舌段胸膜下磨玻璃结节灶，附近有血管走行，病灶轮廓清，邻近胸膜没有牵拉凹陷，未见明显实性成分，但密度欠均匀，瘤肺边界清，考虑是恶性的病灶。

主病灶：左上叶舌段靠近肺门处磨玻璃结节，似乎内部的密度略低，所谓反晕征，整体轮廓清（红色箭头），并见有微小血管进入（桔色箭头），局部边缘欠平整（紫色箭头），而且叶间胸膜受牵拉（蓝色箭头）。考虑浸润性腺癌可能性大。

再看靶扫描图像：

主病灶轮廓清（红色箭头），密度不均且边缘不平，内部有偏实性成分（粉色箭头）。

病灶有实性成分以及边缘毛刺（紫色箭头），整体轮廓清楚。

病灶有血管进入（桔色箭头），叶间裂受牵拉凹向病灶侧（蓝色箭头），表面不平有毛刺（紫色箭头），灶内有实性成分（粉色箭头），整体轮廓清（红色箭头）。

密度不均，叶间裂受牵拉，瘤肺边界甚清

密度不均，偏实性；叶间胸膜牵拉明显；有微血管进入病灶；整体轮廓清。

主病灶密度不均，偏实性；表现不平有毛刺；胸膜牵拉明显；微血管进入滋养肿瘤。

次病灶也是与血管间隙不清（黄色箭头），血管伴行（桔色箭头）；整体轮廓清（红色箭头），密度较主病灶低，但灶内仍有偏实性成分，总体密度也不是很纯的那种。

主病灶近叶间裂处密度高，似实性（粉色箭头），叶间胸膜牵拉明显（蓝色箭头）；次病灶密度也不均，有偏实性成分，整体轮廓清楚。

上图也示主病灶密度不均、胸膜牵拉、实性成分以及瘤肺边界情况；次病灶边不平，也像有毛刺样，密度不均，有血管进入。

上图主病灶见血管弯征（桔色箭头），余特征同前；次病灶此层见边缘不平有毛刺（红色箭头这个方向明显）。

磨玻璃密度，质欠均，胸膜牵拉。

砖色箭头示主病灶表面不平，并有分叶。

明显的血管进入（桔色箭头）

几处血管进入

次病灶密度不均，夹在两血管分支之间

矢状位见主病灶混合磨玻璃密度，叶间胸膜牵拉，瘤肺边界清以及血管进入等恶性征。

回头再看2年前的电子影像（4年前的没有影像提供）：

次病灶是磨玻璃密度，未见实性成分，边上血管可见（桔色箭头）。

主病灶也是磨玻璃密度，但略高于纯磨，中间密度略低，有血管进入，叶间裂略有牵拉。

影像印象：

左上叶多发（2处）磨玻璃结节，主病灶偏实性，较2020年时有进展，恶性影像特征明显，有血管进入与血管弯征、毛刺征、胸膜凹陷征、病灶密度不均伴有偏实性成分，轮廓清楚且瘤肺边界清，表面不平浅分叶，还有类似反晕征。这其实也是浸润性腺癌挺典型的影像表现，只是它不同于外围磨玻璃成分而中间实性成分伴纠集的那一类。

临床决策：

肺癌一体化诊疗中心多学科专家均一致判定为浸润性腺癌，并不能再随访。至于手术方式，浸润性腺癌当然也可以行肺叶切除，但由于其两个病灶不考虑肺内转移，而是多原发，而且都位于上叶舌段。加上年纪不到60岁，还算年轻，而且我们反复强调，多原发癌再新检出磨玻璃结节也是肺癌的比例很高，所以此次能亚肺叶切除的部位力争行亚肺叶切除。而又由于主病灶距离肺门部较近，且密度显高，所以决定不采取楔形切除，而是舌段切除加淋巴结清扫来治疗。团队将这一任务交给胸外科叶建明团队来做。

最后结果：

经过必要的术前准备及相关检查，手术由叶建明主任主刀，王亚辉医生为助手，在麻醉科周婧主任、孟丽霞医生以及手术室陈怡如、胡少双的能力协作下，团队为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶舌段切除加淋巴结清扫术”。手术非常顺利，术后精神状态等恢复也异常好。术后第1天引流量不多，也无漏气，便已经拔管，本来术后第2天即可出院了的，由于逢周末，且与某A沟通后要求再观察几天，所以是术后5天时出院的。

上图是次病灶的剖面观，切面灰白，没有包膜，边缘不平。

上图是主病灶，切面灰白，质较密实，肉眼看就是浸润性癌的样子。

术中快速切片示：两处均为浸润性腺癌，以贴壁及腺泡型为主。

术后常规病理回报：（左上叶舌段切除标本）浸润性腺癌（2枚，最大径1.2厘米、0.5厘米），贴壁型20%，腺泡型80%，其中大者紧贴脏层胸膜位未累犯，支气管切缘阴性，段支气管旁淋巴结3枚、第5组淋巴结3枚、第6组淋巴结1枚、第7组淋巴结1枚、第11组淋巴结1枚，均未见癌转移。免疫组化结果：CK(+)、TIF-1(+)、P40（-）、Ki-67(10%+)。特染：弹力纤维染色（+）。

术后回访：

术后第9天时与某A媳妇联系，询问出院回家后恢复情况（看病初诊时也是她媳妇陪来的，婆媳关系非常好，必须点赞），她儿媳发了下面的图像给我看，说正带她婆婆在外面玩，抱孙子都没有不舒服，恢复非常好：

感悟：

肺磨玻璃结节，从影像上判断性质，依我们之前手术病人前后对比的经验，大概准确率在90%以上。如果考虑恶性，而且是浸润性腺癌了，或者边缘部分的微浸润性腺癌可能性大的，其实该出手时还是要及时出手，并力争亚肺叶切除，能楔形切除的尽量楔形，不能的也要争取肺段切除，尽量避免肺叶切除，多原发的尤其是这样。

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