当肺结节影像上良恶性难定，是否手术凭什么决定？

患者信息：

患者 女 45岁。

疾病名称：

肺结节1.6公分，较之前结节变大，想咨询下是否手术，谢谢。

病情描述：

叶医生:您好！我本人没有病症，就是2020年七月肋骨疼痛，去拍照，一切都好。拍出有肺结节，后来随防了4次，诊断为良性概率大，但结节还是一直有增长从2020年的14mm至21年16mm,到22年18mm，这边医生看出来直径最大处要20多了，就是想咨询下是否需要手术，利弊在哪，劳您百忙中给予您专业得建议，家中无癌症史。

希望获得的帮助：

麻烦叶医生帮忙仔细看下变化，是否有手术的必要性，谢谢！

影像展示与分析：

病灶实性，边上有血管走行

病灶圆形，部分边缘欠平，似乎有非常短，而且不是太确切的毛刺样（紫色箭头）；其余边缘较为光滑（红色箭头）。

病灶邻近叶裂，但没有明显牵拉（蓝色箭头），间隙平整（黄色箭头）；边缘较为光滑（红色箭头）；局部似不是非常平滑（紫色箭头）。

上图离叶裂更近了，感觉仍无牵拉影响（蓝色箭头），表面基本上是光滑的。

上图病灶已经贴着叶裂，仍是平整的接触，没有牵拉或侵犯跨过的样子（蓝色箭头）。边缘较为光滑。

上图层面，叶裂接触处下叶有点被推到了，感觉略越过叶裂（粉色箭头）。

上图怎么显得结节已经跨过叶裂，下叶这里到底是推压的关系，还是已经侵上了？

从上图来看，感觉病灶跨过叶裂了似的。

叶裂处的样子。

冠状位显示病灶紧贴叶间裂，整体较为光滑，没有显著毛刺或分叶，密度较为均匀。

矢状位显示病灶侵袭性略，叶间裂牵拉不明显。邻近走行的血管也没有受到病灶影响。

纵隔窗未见坏死区域或钙化点，密度较为均匀

影像报告说右下叶还有个磨玻璃小结节，我们再找一下：

确实有，但太淡了，没什么临床意义。

影像印象：

右中叶这个病灶几乎没有恶性的任何影像特征，表面光滑、密度均匀、侵袭性不明显、收缩力没有，也没有毛刺、分叶、空洞、血管弯或血管进入等恶性影像特征。但从病史中，不太让人放心的是怎么随访一直有缓慢增大。

如果说是硬化性血管瘤、错构瘤等感觉不应该增大；而若隐球菌或结核球也不像这种影像表现；囊肿？似乎中间又不是液性密度；肉芽肿？一是附近太清爽，二是中间没有哪怕丁点坏死区。

我觉得有个疾病不得不考虑到--类癌！或神经内分泌肿瘤。低度恶性或交界性的神经内分泌癌，容易像良性，生长非常缓慢，边缘很整齐。以前碰到过切下来后根本摸不出来，一点者不硬，但影像上确实是实性的，沿支气管剖开找到病灶后居然是流出来的鱼籽样的东西，后来病理是类癌。

我的意见：

这个病灶从影像形态上来看，是要考虑良性的，但2年内持续有增大，又是实性，也怕是交界性或低度恶性肿瘤，我感觉随访增大还是手术切了比较放心些。这个位置单孔局部切除还是方便的，不管最后良性还是低度恶性都能达非常好的治疗效果。另外那个磨玻璃的密度过低，可以先不管，当然也可定位后同时楔形切除。以上意见供参考！

感悟：

肺结节当良性或恶性比较典型时，开或不开，随访进展后开或马上干预相对比较好定。但当如此例影像像良性，而它却在不断长大；或影像像恶性但长期随访并不长大，这时候到底开不开刀变得难以决定起来。其实这位结友之前问诊我过，我上次是建议她继续随访的。但这次较之前又有进展了，所以这次我是建议她开了好。我想开不开取决于下面的选择：

一是这个病灶最后的结果是良性，我们采取了手术后带来的对机体的创伤大还是小。如果能够楔形切除，对肺功能影响小，那么即使最后是良性也不后悔，也不亏。因为既明确了诊断、解除了担忧，又达到了治疗的目的；

二是这个病灶最后的结果如果是恶性，那么等过头了是可能会转移或导致不良后果。那将悔之晚矣！

所以我认为，当良恶性难定是，决定是否手术的关键是风险与创伤权衡。手术创伤小而留着存在一定风险那就开；手术创伤大而留着风险小就随访；手术创伤大而留着风险也大，则尽量通过穿刺、PET、多学科讨论以及结合自己意愿等多方面综合评估考虑后选择。

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