病例分享（2022.10.22）：肺癌在镜下呈什么样？这样的磨玻璃结节是典型的浸润性癌，该毫不犹豫手术！

手术病例分享：

前言：我们说查出磨玻璃结节后不需要太关键干预，让子弹再飞一会儿，有进展再干预不影响预后，但其实这是针对纯磨玻璃结节。混合磨玻璃结节却是不一样的！不过由于混合磨玻璃结节并不多为恶性，有时炎症吸收期或慢性炎伴纤维增生或真菌感染或其他良性疾病也会的，所以往往会有医生建议混合磨玻璃结节不管三七二十一先抗炎后复查再说。其实有些混合磨玻璃结节是非常典型的恶性影像表现，这时候，即使发现时间不长，也得尽早手术，不宜耽误。

患者某A，女性，今年58岁，约2月前在外院做其他手术时常规检查发现右上叶磨玻璃结节，前些天来门诊看。杭州市肿瘤医院多学科诊疗团队一致认为考虑浸润性腺癌，不能再随访了，得赶紧手术。我们来看看她的影像：

右上叶见磨玻璃密度结节，紧邻胸膜

胸膜侧似乎有偏实性成分

确实有实性成分，而且与胸壁间隙不清，而磨玻璃部分轮廓与瘤肺边界都比较清楚

病灶表面不平（砖色箭头）；有实性成分（粉色箭头）；连缘有毛刺（紫色箭头）；整体瘤肺边界清（红色箭头）。

病灶与胸壁间没有间隙（蓝色箭头），余仍见表面不平以及毛刺征与瘤肺边界清楚等征象。

胸膜间的间隙不清，病灶表面不平，轮廓清

毛刺明显，表面不平，轮廓清楚

分叶征明显，毛刺征也明显

边缘部分的样子

靶扫描上图层面见病灶内部有实性成分，与胸壁间没有间隙（蓝色箭头），灶内有血管穿行（桔色箭头），整体轮廓清（红色箭头）。

实性部分密度不均，散在，杂乱（粉色箭头），有明显血管发出分支进入病灶（桔色箭头）。

灶内血管穿行、边缘不平有毛刺、整体轮廓清。

血管进入，间隙消失、轮廓清

上图也非常典型，几乎集齐它该有影像特征：灶内实性成分（粉色箭头）；与胸壁间间隙消失（蓝色箭头）；整体轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）；灶内血管穿行以及小血管进入（桔色箭头）；表面不平有分叶（砖色箭头）；边缘有毛刺征（紫色箭头）。

影像印象：

这是非常典型的表现为混合磨玻璃的浸润性腺癌。炎性的病灶瘤肺边界不会这么清楚的，微浸润性腺癌不会有这么明显的实性成分的。当然比这种病灶还要典型的则是实性成分再多些，并有纠集感，边缘毛刺再长点并有锐利感，分叶再深点并有膨胀感。

临床决策：

这个病灶其实放在几年前，我也必是按先楔形切除，如果病理报浸润性腺癌，再行右上叶切除并清扫淋巴结。但随着越来越多接触多原发癌，并越来越多的研究指向含贴壁亚型（影像上几乎等同于磨玻璃成分）的浸润性腺癌预后非常好，转移的可能性很小，而再新检出原发早期肺癌的比例却挺大。所以我现在都与患方沟通好，如果位于边缘部分的病灶，非实性的，是否同意选择局部楔形切除并加淋巴结采样，而不切肺叶。这样保留更多的肺功能，既提高术后生活质量，也为以后真查出第二处磨玻璃肺癌留下外科干预处理的机会。当时肺段切除也行，不过对于转移概率小的磨玻璃病灶，切肺段与楔形的差别只在于有没有取到第12组淋巴结，真若12组淋巴结阳性，段切同样不够的。

最后结果：

经过充分的沟通，最后患者选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除（保证切缘足够并阴性）加淋巴结采样术。下面是肿瘤在体内与体外的形态，一起来瞧瞧：

上图是胸腔镜下见到肿瘤与周围正常肺组织不太一样，感觉比较僵硬，而且颜色也有所不同，如果用卵圆钳滑过病灶处，会有“跳动”感。

上图是切下来后，拿出体外见病灶的样子，质硬，略灰白，病灶处血管丰富并似见血管扩张。

上图是病灶剖开以后的样子，切面灰白，没有包膜，质较硬。

术中送快速切片报告如下：

确实是浸润性腺癌，好在贴壁为主型，估计术后效果良好，一般也不太可能有转移。淋巴结采过样，结果等常规病理报告。

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