【麻海新知】术后恶心呕吐的补救治疗：当前临床证据的系统回顾

背景  

尽管围手术期通常使用预防性止吐药，但约30%手术患者仍受术后恶心呕吐(PONV)的折磨。很少有前瞻性试验研究PONV预防失败后的补救治疗。在PONV预防失败的患者中，使用同类止吐药已被报道无效。目前，在PONV急救中使用的许多止吐药，在有效剂量范围、起效速度、作用时间、安全性和总体风险收益比等方面，仍存在很大的不确定性。由于PONV预防失败后及时有效的补救对优化术后恢复和资源利用非常重要，国际知名的PONV领域专家TJ Gan教授近期完成一项系统综述，总结了该主题目前的可用证据，于2022年11月刊发于Anesth Analg杂志。

方法

目的：评估不同PONV补救治疗方案在减轻手术后全身麻醉或神经轴索麻醉下的PONV的疗效。我们回顾了两项比较补救疗法与安慰剂的研究，比较两种或以上补救疗法的研究。主要研究结果:(1)补救治疗后恶心和呕吐症状的改善或缓解;(2)研究干预后是否需要额外的补救止吐药。次要结果包括不良事件、患者满意度和到PACU/出院的时间。

检索策略：本研究符合系统评价和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)声明。研究通过对关键词在相关文献平台中检索。另外还使用相关研究的书目，以获取更多研究资料。

研究选择：我们包括对在全身麻醉或神经轴索麻醉下手术的患者以及随后发生PONV的患者的前瞻性和回顾性研究。纳入安慰剂对照研究，以及比较两种不同的补救性止吐干预的研究。

结果

检索截至2021年8月4日，筛选1165项研究，纳入46项研究 (图1)。其中28项研究中，患者没有接受任何PONV预防；有20项是安慰剂对照研究，其余比较了2种或更多不同的PONV救援干预措施。图1显示了预防性治疗初期和预防性治疗失败患者中比较的补救干预措施网络图。由于手术方式、麻醉实施和PONV急救干预措施的研究间异质性，未尝试进行定量分析。

图1 PONV治疗研究的网络图。节点代表干预措施，线代表比较相关干预措施的研究，并且线的权重与进行上述比较的研究数量成正比。A，未预防治疗患者的研究。B，对预防治疗失败的患者的研究。  

表1 未预防治疗和预防治疗失败后止吐药的证据汇总  

检索截至2021年8月4日，筛选1165项研究，纳入46项研究 (图1)。其中28项研究中，患者没有接受任何PONV预防；有20项是安慰剂对照研究，其余比较了2种或更多不同的PONV救援干预措施。图1显示了预防性治疗初期和预防性治疗失败患者中比较的补救干预措施网络图。由于手术方式、麻醉实施和PONV急救干预措施的研究间异质性，未尝试进行定量分析。

1、未预防治疗PONV患者的补救治疗

5-羟色胺拮抗剂

5-羟色胺(5-HT3)拮抗剂是有效的PONV补救治疗选择。由于大多数研究存在偏移风险，证据确定性适中。各种5-HT3拮抗剂的研究表明，当剂量高于通常用于预防的剂量时，没有表现出显著疗效，表明在治疗已PONV时可能不需要调整剂量。

多巴胺拮抗剂

氟哌利多(1至1.25 mg)在预防PONV的疗效与4-8 mg昂丹司琼相似，且显著高于预防PONV的推荐剂量0.625 mg。氟哌啶醇经研究表明比安慰剂组患者更能预防全身麻醉后患者PONV。甲氧氯普胺(10mg)在预防PONV一直被证明不如其他治疗方案。有研究表明氨磺必利5 mg使患者PONV完全缓解率可达31.4%。抗组胺药的研究提示，服用12.5 mg异丙嗪的患者镇静严重程度明显更高。

神经激肽-1拮抗剂

对接受妇科手术的女性患者进行的一项多中心试验，将36例PONV患者随机分为两组，分别服用安慰剂或25mg沃氟匹坦。结果显示，服用沃氟匹坦的患者在2h内呕吐次数减少(P=0.006)，恶心程度减轻(P=0.025)，需要额外止吐药的患者较少(44% vs 67%)。

皮质类固醇

8 mg地塞米松的疗效低于1.25 mg氟哌利多。

丙泊酚

多项研究表明，10mg丙泊酚比1.25 mg氟哌啶醇效果差。高剂量丙泊酚作为PONV的挽救治疗有效。由于大多数研究中存在偏移风险以及对照组的异质性，证据确定性较低。

非药物干预

非药物干预包括异丙醇(IPA)和各种精油的芳香疗法。关于IPA作为一种补救疗法的疗效，目前很多研究结果相互矛盾，这是由跨研究和一项研究的非随机研究设计的偏倚风险造成。姜香薰疗法可能是一种有效的补救疗法，但存在明显的偏倚风险，证据确定性较低。

2、预防PONV失败后患者的补救治疗  

5-HT3拮抗剂  

在昂丹司琼预防失败的患者中，其他5-HT3拮抗剂并不优于再次使用昂丹司琼。  

多巴胺拮抗剂  

一项对112例PONV患者的研究中，服用1 mg氟哌利多和4 mg昂丹司琼的完全缓解率分别为59%和55%，但接受氟哌利多治疗的患者中有25%的患者出现镇静。一项接受吸入麻醉的患者进行的多中心试验发现，尽管接受了1-3种非多巴胺类止吐预防措施，但仍患PONV，在进行10mg氨磺必利治疗后完全缓解率为70%，安慰剂组为49%，说明10mg(而非5mg)氨磺必利治疗PONV明显优于安慰剂。目前，尚不清楚在补救治疗中这种明显需要更高剂量的原因，是否是因为其他止吐药已经失效的患者更难被有效治疗。  

神经激肽-1拮抗剂

在昂丹司琼预防失败的患者中，与再给予昂丹司琼相比，神经激肽-1(NK1)拮抗剂成功率更高。静脉注射后PONV完全缓解率为55.9%，而昂丹司琼为42.1%。

表2 常用抗恶心呕吐药物的分类、作用机制及副作用  

3、联合PONV补救治疗  

对术前未接受地塞米松治疗的患者，在PONV治疗中加入地塞米松似乎有效。研究表明，氟哌利多或多拉司琼联合地塞米松8 mg提高治疗疗效。另一项研究发现，除昂丹司琼和氟哌利多外，地塞米松作为第三种止吐药显著减少进一步的恶心或呕吐。  

P6穴位刺激结合药物治疗有效。在一项对268例预防性使用氟哌利多或甲氧氯普胺失败的患者中，昂丹司琼4mg和使用专用电池操作腕带的P6刺激之间的PONV完全缓解率和额外补救止吐需求相当，两者共同产生了明显更好的完全应答率。另一研究的联合治疗方案是昂丹司琼8 mg和咪达唑仑30µg/kg(最多2 mg)，在132例在脊髓麻醉下剖宫产术后6h，联合用药组恶心发生率显著降低，但在2h或24h没有明显降低。另一项临床试验结果发现，使用甲氧氯普胺的胆囊切除术患者在术后6h后恶心发生率明显高于咪达唑仑组和联合治疗组。上述证据表明，联合补救疗法可能比单一补救疗法更有效。这一发现与联合止吐药用于预防时的优越疗效相似。  

麻海新知的述评  

在特殊临床环境中，应避免使用具有显著镇静作用的止吐类药物，还需要考虑止吐药的副作用。此外，药物不良事件风险随药物动力学和药效学、合并症、具有显著抗胆碱能和抗组胺活性的药物，如东莨菪碱、苯海拉明和异丙嗪，可增加术后谵妄的风险。老年患者也可能增加出现副作用的风险，如镇静、锥体外系反应、低血压、头晕/头痛和心电图QT间期延长。

不同的研究在不同的手术、麻醉实施和PONV补救治疗方面存在异质性。因此，无法对调查结果进行定量、定性分析，只能得出低至中等程度的确定性结论。

由于文献中只有很少的大型随机PONV补救试验，大约70%~90%外科患者在1或2次预防性干预后不会发生PONV，因此需要大量患者来产生足够的样本量。由于数据有限，使用安慰剂对照组仍有充分理由。除需要确定用于急救的止吐药最佳剂量，还应解决有意义的结果，包括不良事件、资源利用、PACU和住院时间，以便为经济和临床决策提供信息。

应进一步研究PONV领域，为临床医生提供基于证据的建议。Apfel为临床医生提供了一个评分工具以促进风险分层。止吐的治疗策略应基于风险分层、相关共病和患者具体偏好。对有PDNV风险的患者，应考虑使用长效止吐药，如帕洛诺司琼、地塞米松和东莨菪碱贴片。

编译：张程程

述评：代元强

原始文献：Gan TJ, Jin Z, Meyer TA. Rescue Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting: A Systematic Review of Current Clinical Evidence. AnesthAnalg.2022;10.1213/ANE.0000000000006126.doi:10.1213/ANE.0000000000006126

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏