文献精读 | 心脏手术后持续性使用阿片类药物的流行病学研究

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背  景

BACKGROUND

在心脏手术等大手术术后，阿片类药物对中重度疼痛的管理发挥着重要作用。然而目前鲜有研究关于心脏手术后持续性阿片药物使用的研究。了解心脏手术患者的术后持续使用阿片类药物的流行病学，包括其发生率和对公共卫生具有重要意义的危险因素，并用于指导临床实践和阿片类药物管理计划至关重要。因此，本文对相关研究进行了系统回顾和mata分析。作者假设心脏手术与术后持续性使用阿片类药物的高度相关，主要结果为全球术后阿片类药物使用的发生率，次要结果是基于人群识别术前、术中、术后及其他与心脏手术后持续性阿片类药物使用相关的危险因素。

方 法

METHODS

研究者以“长期、阿片类药物使用和滥用以及心脏手术”等为检索词，检索了2021年12 月前所有发表于MEDLINE（Ovid）、Embase （Ovid） 和 Google 学术搜索中与成人心脏手术后持续使用阿片类药物的发生率或风险因素的原始研究，不包括非人类病例、儿童病例、病例系列报告、会议摘要和演示文稿的研究。术后持续使用阿片类药物定义为：术后至少3个月出现的任何阿片类药物使用方案。

研究者记录了相关发表文献的方案设计、地域、人群基本特征、术前阿片类药物使用模式、心脏和全身并发症、手术操作方法、术后并发症、术后持续使用阿片类药物的风险因素的比值比（OR）和相关 95% 置信区间 (CI)、术后持续使用阿片类药物的人群发生率。所有Meta分析中都预先指定了随机效应模型的使用，将心脏手术后不同随访时间段（<1、1-3 和 >3月）的阿片类药物使用率制成表格，>3个月为术后阿片类药物持续使用。作者分析了以下风险因素：人群特征（年龄、女性、吸烟、饮酒和吸毒）、术前合并症（充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肺病、慢性肾病和情绪障碍） 、术中特征（手术类型）、术后并发症（急性肾损伤）和其他特征（住院时间）。在相关研究报告充分的情况下进行meta分析；否则，进行定性描述性分析。对未使用阿片类药物先前使用过阿片类药物的人群进行了单独分析。

结 果

RESULTS

检索结果

研究共计检索了1923个结果，并且确定没有从其他来源的研究，重复数据删除后，筛选了出1592 项独特研究的标题和摘要，确定了10项研究进行全文审评并纳入最终评价（图1）。

▲ 图 1

选取的10项研究共涵盖112298名成人，均为发表于2014年-2022年的回顾性队列研究，多为北美进行或大型多中心的研究（表1）。所有研究均认为对术后持续使用阿片类药物的发生率偏倚风险低。

▲ 表 1

未使用过阿片类药物的患者

1. 术后持续使用阿片类药物的发生率

作者选取了10项研究，共涵盖了106031名未使用过阿片类药物的患者，其心脏手术后持续术后阿片类药物使用（>3个月）的合并发生率为 5.7%（95% CI：4.2-7.2%）（图 2、表2）。

在meta回归分析中，发现急诊手术、饮酒、和慢性肺病与术后持续阿片类使用的发生率成显著正相关，急诊手术占比可达92%。其中五项研究包括15145 名患者，报告了心脏手术后1个月内使用阿片类药物，其随机效应合并发生率为54.3%（95% CI：30.2-78.5%）；四项研究包括 14861 名患者报告在心脏手术术后 1 - 3月使用阿片类药物，其合并发生率为 9.9% （95% CI: 7.6-12.3%）（表2）。

▲ 图 2

▲ 表 2

2. 术后持续使用阿片类药物的危险因素

作者探究了未使用阿片类药物的患者心脏手术后持续使用阿片类药物的危险因素（表3）。首先排除了一项含胸外科手术的研究，以及三项关于“未使用阿片类药物”和“术后持续阿片类药物使用”的不同定义的研究，并进行灵敏度分析后，得到以下未使用阿片类药物患者的术后持续使用的可靠且显著的危险因素：女性、吸烟、饮酒、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肺病和慢性肾病，以及一项潜在可改变的危险因素：住院时间（见表3）。

其中有三项研究报告了围手术期阿片类药物在术前30天-术后14天的使用情况，发现接受冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术和开放主动脉手术的患者术后持使用阿片药物的风险更大，每增加10 mg吗啡量，其累积阿片类药物使用量增加；两项研究报告了与种族相关的关系：与白人相比，黑人患者术后持续使用阿片类药物的风险显着增加；四项基于美国的大型商业保险数据库的研究报告，将收入作为风险因素，并未发现显著的影响。

四项美国研究报告了保险状况，其中一项研究发现具有双重医疗保险资格的患者更有可能术后持久性使用阿片类药物；Clement等研究发现了健康类型计划与术后持续阿片类药物的使用无显著相关性，Brown等还调查了教育程度是否是术后持续使用阿片类药物的危险因素，结果发现也并无关联。

▲ 表 3

阿片类药物暴露患者

1、术后持续使用阿片类药物的发生率

10项研究中，有两项研究调查了阿片类药物暴露患者心脏手术后持续使用阿片药物的发生率。Bonnesen等研究发现，在丹麦西部，术前6个月内3609人中有41.9%的人至少使用一种阿片类药物， 并于术后3个月内和3-6个月内继续使用。另一组Hirji等研究发现，在美国马萨诸塞州波士顿市，在心脏手术30天内至少使用一种阿片类药物的46名患者中，有21.7%的患者在术后3-12个月内继续使用。

2、术后持续使用阿片类药物的危险因素

Bonnesen和Hirji的两项研究均发现术前使用阿片类药物是术后持续使用阿片类药物的重要风险因素（unadjusted OR 20.49; 95% CI: 18.65-22.50; and unadjusted OR8.49; 95% CI: 3.23=22.28）。Bonnesen的研究评估了术前 6个月内至少使用阿片类药物的暴露患者在心脏术后 9 - 12个月使用阿片类药物的术后持续性危险因素。他们发现女性、体重过轻（BMI <18.5）或肥胖（BMI >30.0、慢性肺病、外周动脉疾病、糖尿病、需要再次手术和出院后使用1-500 mg和>500mg阿片类药物的因素，显著增加患者术后9-12个月使用阿片类药物的概率。    

结 论

CONCLUSION

本研究首次对心脏手术后持续使用阿片类药物的流行病学进行了系统回顾和meta分析。研究发现，心脏术后持续性使用阿片类药物患者大于4%，且手术前使用过阿片类药物是术后长期使用阿片类药物的最大危险因素。此外女性、吸烟、饮酒、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肺病、慢性肾病和住院时间也是相关危险因素。本研究结果有助于临床针对性的实施干预措施，以减少术后持续性使用阿片类药物的发生率。

原始文献：

Liu, Zhengyang et al. “Epidemiology of persistent postoperative opioid use after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis.” British journal of anaesthesia vol. 129,3 (2022): 366-377. 

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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