合并肺动脉高压患者麻醉前必须了解的那些事儿！

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。随着 PH 发病率的增加以及越来越多的心脏手术患者被诊断出患有 PH，麻醉医师预计会更频繁地遇到此类患者，对麻醉医师提出了独特的挑战。对于这类特殊病人我们必须要“慎于术前”，下面谈谈合并肺动脉高压患者手术麻醉前必须了解那些事儿。

肺动脉高压定义与分类

PH 以进行性肺血管重塑和肺血管压力增加为特征，与显著的发病率和死亡率相关。如果不及时治疗，PH 会导致右心室衰竭和过早死亡。PH 在血流动力学上由平均肺动脉 (PA) 压力 >20 mmHg定义。一般而言，根据病理生理机制、临床表现和治疗的相似性，将 PH 分为五个不同的类（表 1）。

表1 肺动脉高压的临床分类

病理生理学

肺动脉高压（PH 1类）是一种肺循环疾病，可导致肺动脉压力升高和右心室衰竭。血管损伤的一些机制包括炎症、代谢紊乱、内皮功能障碍、平滑肌细胞过度收缩、血管舒张受损和细胞外基质重塑等。这些过程导致进行性内膜增生（主要是小阻力肺动脉）、内膜肥大、外膜重塑、血管增生性血管病、原位血栓形成和炎症。此外，内皮功能障碍导致不平衡的介质产生导致肺血管收缩（例如，内皮素、血栓素和血清素）和扩张（例如，一氧化氮、前列环素和血管活性肠多肽），有利于血管收缩。第 1 类 PH 的遗传原因罕见，包括有影响血管生长的骨形态发生蛋白2 (BMP-2)突变。其他形式的 PH 与潜在的内在心脏或肺部疾病更密切相关 （见表格1）。

简单的说，所有类型的 PH 都会导致右心室负荷增加，导致室壁张力增大和右心室肥大。扩大的右心室然后引起左心的机械压迫，导致慢性充盈不足，冠状动脉灌注减少和心力衰竭。了解肺动脉高压的病理生理变化，围术期处理复杂病情才能游刃有余。

慢性肺动脉高压药物治疗

影响肺血管张力和重塑的慢性内皮功能受损是目前肺动脉高压治疗的基础（1 类 PH）。已批准的治疗已被证明可改善症状、增加运动能力并延缓临床恶化特定的患者群体（表 2）。

表2 肺动脉高压药物治疗（第 1 类 PH）

这些肺动脉高压特异性疗法针对对正常内皮功能至关重要的三个主要途径：前列腺素、一氧化氮和内皮素途径（图 1）。靶向多种途径的药物联合治疗是许多患者的治疗标准，但多种给药方式可能导致治疗的复杂性。重要的是，优化肺动脉高压特异性治疗可能需要在开始后数月才能确定最有效的剂量和（通常）药物组合。功能能力的最大改善是随着时间的推移而发生的，并不是一蹴而就的，通常需要几个月的时间才能显现出来。因此，在治疗开始后，建议每隔 3 到 6 个月对治疗效果进行一次临床重新评估。

图1  已获批准用于治疗肺动脉高压（第1类 PH）的三种主要途径和药物类别.

此外，大多数 PH 患者需要接受旨在纠正低氧血症和伴有液体超负荷的症状性右心衰竭的支持性药物治疗。尽管这些不一定是基于证据的疗法，但它们在控制症状方面非常有效，并且通常是术前早期唯一可改变的治疗策略。静息性低氧血症在肺动脉高压患者中并不常见，但在其他形式中可能很重要。目前的指南支持在动脉血氧压始终低于 60 mmHg 的肺动脉高压患者（第1类 PH）中给予吸氧。口服利尿剂治疗对体液超负荷的患者有症状益处，包括右心衰竭引起的外周水肿和腹水患者。最后，仅在第1类 PH 患者的亚组中，地高辛给药已被证明可显著改善心输出量。目前肺动脉高压用药常用：西地那非、前列环素及其他。这些药物不需要术前停药，可继续使用直至手术当日。

关注术前检查

之前的研究已将 PH 确定为心脏手术后发病率和死亡率增加的独立危险因素。例如，它将二尖瓣手术后的五年死亡率从 12% 提高到 47%。然而，确定个体患者的准确风险可能具有挑战性。通常与 PH 患者风险增加相关的手术变量包括主要不良心血管事件、紧急手术和延长手术的固有风险有关。与围手术期风险增加相关的患者水平变量在研究中的一致性较差。与不良手术结果相关的术前临床变量包括较差的世界卫生组织功能分类、缩短的 6 分钟步行测试距离、利钠肽水平升高和肺栓塞病史。与不良事件相关的超声心动图变量包括对心房扩大（>125px2/m）、三尖瓣环平面收缩期偏移减少（<45px）、心包积液、右心室肥大、估计的右心室收缩压升高（相对于全身收缩压）、严重的右心室扩张、和通过三尖瓣的最大多普勒反流速度（>0.5 m/s）。

术前检查包括血液检查（全血细胞计数以评估贫血，N 末端 proB 型利钠肽以评估心力衰竭优化，完整的代谢检查以评估肾和肝功能）、胸片、心电图和超声心动图。例如，心脏手术前 proB 型利钠肽水平升高表明不良后果的风险较高，并可能促使在急性环境中使用额外的监测器或在选择性环境中调整心力衰竭药物。对于患者，使用右心导管术进行术前血液动力学评估可能会提供额外的见解，尤其是在患者的潜在 PH 诊断尚未明确的情况下。为最大限度地降低手术室 PH 恶化的风险，患者应继续接受特定的治疗，并且提供者应确认医院处方集中的药物（或指导患者自备）。手术前应优化患者的容量状态，以防止液体超负荷和肺水肿。利尿剂用于实现这一目标，只要患者血容量正常且接近其基线体重且无容量超负荷迹象（例如如外周水肿和呼吸困难），就应继续使用利尿剂。在手术前的几周内，患者应每天检查体重以及体液超负荷的症状。华法林通常在手术前与低分子量和/或普通肝素桥接，尽管并非所有患者都需要。

总结

总之，在术前阶段，PH 患者应由一个多学科团队进行评估，该团队由专门研究 PH 的心脏麻醉医生、外科医生和肺科医师组成。该团队确保优化药物治疗，制定策略以防止意外破坏 PH 治疗，评估患者是否应该接受心脏麻醉或全身麻醉团队的管理，并根据患者的合并症和手术风险推荐术中及术后管理。

文献来源：Diaz-Rodriguez Natalia,Nyhan Sinead M,Kolb Todd M et al. How We Would Treat Our Own Pulmonary Hypertension if We Needed to Undergo Cardiac Surgery.[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2022,36（6）:1540-1548.

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作者：赵博

审核：钟巍