医院绩效如何激励CMI与经济价值“双提升”？

有奖调研 全国三级医院CMI值现状调研

医院绩效如何激励CMI与经济价值“双提升”？

秦永方 誉方医管创始人/首席顾问

提示：医疗DRG影响公立医院绩效考核“面子”和等级评审医院发展“路子”，医保DRG影响医院“票子”，绩效管理如何激励CMI提升与经济价值“双提升”？

    医院面对两套“DRG”,一个是公立医院绩效国考中的DRG,一套是医保付费的DRG，还有DIP付费计算的CMI值等，不同的DRG计算的CMI略有差异，医院绩效管理如何激励CMI值与经济价值“双提升”，充分发挥绩效考核指挥棒作用。

1. 医疗DRG 与医保DRG/DIP计算CMI值有啥差异？

医疗DRG和医保DRG两者的关系是。“一套标准、两种应用”，二者的核心标准应该是一致的，但在应用方面，医保和医疗的侧重点有所不同。医疗DRG更关注医疗质量安全与医疗服务效率的评价，应用到公立医院绩效评价，推动病案首页数据质量提升绩效考核获得好成绩，也为医保DRG支付改革打好基础。医保DRG更关注基金使用效率及安全，医保DRG支付改革赋能医院更加重视病案数据质量获得较好的医保支付。

医疗DRG和医保DRG只是存在分组差异，计算的指标会因分组不同而有差异，但基础标准是一致的。医疗DRG人工干预调整的不多，医保需要结合支付对DRG权重进行调整。

许多医院关注医疗DRG与医保DRG计算CMI值差异问题，其实大不可多虑，因为CMI值是基于费用为基础测算的，只是分组有差异，基础源是一致的，一般计算公式为：

某DRG的权重=该DRG病例的平均费用/所有病例的平均费用

病例组合指数（CMI）=∑（某DRG权重×该DRG病例数）/全体病例数

   医保DRG与DIP由于分组规则不一致，DRG计算的权重与DIP计算的权重也就不一致，最后计算出来的CMI值也就会差异。

DIP分组CMI计算=∑（某DIP分值权重×该DIP病例数）/全体病例数

某DIP分值权重=该DIP病例的平均费用/所有病例的平均费用

2. 医院为何关注CMI？

CMI值各级各类医院关注度越来越高，CMI作为公立医院绩效考核重要的调节指标，影响考试的成绩，《三级医院等级评审标准（2020版）》，CMI是医疗服务能力评价的重要指标，公立医院高质量发展CMI值是重要指标。足见CMI值的重要性，也就成为医院、科室、医生重点关注的对象。

对于医院来说，面对医疗DRG，肯定是CMI值越高越好，如果执行的是医保DRG付费，CMI作为平均权重，权重与费率相乘就是收入，CMI值越高不就是经济效益越好吗？其实情况并非如此,就需要开展DRG成本核算来回答。

CMI值虽然是平均权重计算出来的，权重虽然与病种次均费用有关系，是基于历史数据测算出来相对稳定的，对于住院时间长、药品和耗材占比较高的病种，CMI计算也相对高，但是经济价值不一定高。

3. 医院绩效如何激励CMI与经济价值“双提升”？

CMI值高低影响到医院的“面子”，医院绩效如何激励CMI提升，实现“面子”与“票子”的平衡，需要对DRG病种CMI值与经济价值“四象限”综合平衡。需要医院算清DRG成本，因此，DRG成本核算就显得更加重要，为了满足管理需求采取“分步算”。

（1）第一步：DRG成本核算

DRG变动成本核算=（药品费用+卫生材料费用）

DRG直接成本核算=（DRG变动成本核算+分摊直接费用）

DRG医疗业务成本核算=（DRG直接成本核算+分摊医辅费用）

DRG医疗全成本核算=（DRG医疗业务成本核算+分摊管理费用）

（2）第二步：DRG盈亏核算

DRG边际结余贡献=（DRG医保基金结算+患者自费/自付）-DRG变动成本

DRG边际结余贡献率=DRG边际结余贡献/（DRG医保基金结算+患者自费/自付）×100%

DRG变动成本率=1-DRG边际结余贡献率

    同理核算，DRG直接结余贡献、毛结余贡献和净结余贡献情况。

（3）第三步：CMI指数盈亏分析

RW变动成本指数=DRG变动成本/RW

CMI变动成本指数=∑RW变动成本指数/全部病例数

CMI边际贡献指数=1-CMI变动成本指数

同理核算，CMI直接成本指数及直接贡献指数、医疗成本指数及毛结余贡献指数、医疗全成本指数及净结余贡献指数。

（4）第四步：DRG病种四象限分析

通过DRG结余贡献状况与CMI比较分析，为医院病种结构调整及学科建设提供依据，为精准病种激励提供数据支持。

（5）绩效如何激励CMI与经济价值“双提升”

通过DRG结余贡献与CMI综合分析，对每个DRG病组RW\预收入\成本状况\结余贡献|CMI情况有了数据支持，结合医院等级功能定位以及医院医疗服务能力现实情况，参照临床价值（CMI）、经济价值（结余贡献）、社会价值（数量多少）、患者价值（满意度/自费率）等，细化战略病种、竞争病种、适宜病种、劣势病种，绩效精准1.5、1.3、1、0.8等“差异”激励，推动病种结构调整，医院医疗服务能力提升。

总之，CMI值影响到医院的“面子”、“票子”和“路子”，经济价值是物质基础支持，没有高质量的医疗服务能力，医院不会有好的经济效益，好的经济效益需要成本核算与控制，需要绩效指挥棒导向发力，推动CMI值与经济价值“双提升”。