乳腺癌患者术后为什么会复发？哪些患者可以豁免化疗？

手术治疗是早期乳腺癌患者的有效治疗方法之一，术后复发风险也是患者不得不面对的一个问题。国内外一些指南都建议早期乳腺癌患者术后应及时进行复发风险个体化评估，根据风险评估结果进行相应的辅助治疗，同时也避免一些患者因为过度化疗而承受不必要的痛苦。

接下来，本文将对早期乳腺癌患者术后为什么会复发、如何应对复发风险以及MINDACT临床试验的重要研究成果这三个方面进行详细介绍。

乳腺癌做完手术后为什么还会复发？

手术治疗一直是早期乳腺癌患者的首选治疗方式，部分患者在做完手术后几年内在原发病灶附近区域或者远端组织器官中又出现了与已切除原发病灶相同病理类型的“新病灶”，这代表着乳腺癌出现术后复发。所以乳腺癌尽管接受了根治性手术也还是可能会复发。

单纯接受根治性手术切除的早期乳腺癌患者复发率高达20%-30%[1]。一旦出现复发或转移，将增加治疗难度，同时也会导致预后更差。

导致乳腺癌术后复发的原因是什么？

乳腺癌术后复发的原因错综复杂，从癌细胞特性上来看，当乳腺细胞发生恶变后，乳腺癌细胞之间连接与排列会比正常乳腺细胞更松散，导致癌细胞容易脱落，部分游离的癌细胞可以随血液循环、淋巴循环迁移到身体其他组织和器官，进而发生肿瘤复发和转移。

另外，患者的免疫功能低下、情绪状态差，手术切除不彻底以及术前已形成微转移灶等因素都有可能导致术后复发。

术后多长时间内的复发风险最高？

乳腺癌手术后5年内是复发的高危期，特别是手术后2年内的复发风险最高[1]。

如何应对术后可能的复发风险？

为了清除术后体内肿瘤微转移灶和残留的肿瘤细胞，以降低肿瘤复发和转移风险，医生通常会根据乳腺癌分期、分子分型(LuminalA型、LuminalB型、基底样型和HER-2阳性型)和临床风险等方面的评估，选择性的进行辅助治疗。对于临床高风险的乳腺癌患者，推荐进行术后辅助化疗。

考虑到化疗在提升疗效的同时也会带来严重的不良反应，降低患者生存质量。我们不禁要问，是否所有临床高风险的乳腺癌患者都需要进行辅助化疗呢？如何筛选真正适合辅助化疗的患者？

辅助治疗前的评估是至关重要的！目前，中国临床肿瘤学会CSCO指南指出将多基因表达谱检测纳入到辅助治疗前的必要评估中，国内外多部指南均推荐使用多基因检测工具MammaPrint®(70 基因检测) 进行早期乳腺癌复发转移风险评估和术后辅助化疗人群的选择[2]。

注：多基因检测通过检测特定基因的表达水平，对不同患者的预后进行评估，并预测治疗疗效，从而指导乳腺癌辅助化疗、放疗及内分泌治疗的决策[3]。

MammaPrint检测助力筛选适合辅助化疗的患者

MINDACT是一项来自9个国家、112个医疗机构的6693例患者的前瞻性、随机对照、Ⅲ期临床试验[4-5]，所有患者均确诊早期浸润性乳腺癌，伴0-3枚淋巴结转移。

该研究使用70基因检测项目(MammaPrint®)将患者分为基因高风险和基因低风险，同时根据临床风险评估结果将患者分为临床高风险和临床低风险，综合考虑患者的基因风险与临床风险以评估辅助化疗的获益情况。

该试验研究拟解决MammaPrint®玛普润®70基因检测能否使部分临床高风险的乳腺癌患者安全豁免化疗治疗的临床问题。

MINDACT临床试验中1550例临床高风险/基因低风险肿瘤患者研究结果如下：

01MammaPrint检测低风险，帮助46%的临床高风险患者豁免化疗

对患者进行长达8年的随访结果显示，化疗与不化疗的无远端转移生存率仅相差2.6%，5年只相差0.9%。

注：无远端转移生存:从接受治疗后开始计算，患者保持无复发转移的时长。

意味着临床高风险/基因低风险的患者进行化疗，实现的获益是很有限的，因此临床高风险/基因低风险的患者，可根据基因检测的结果考虑豁免化疗。

在这项研究中共有3356人被评估为临床高风险，其中1550人通过基因检测被划为基因低风险，可以考虑豁免化疗的患者(临床高风险/基因低风险)数占所有临床高风险患者的46%。

02淋巴结阳性≠一定要进行化疗

对于1-3枚阳性淋巴结(LN+)患者，化疗与不化疗的8年无远端转移生存率相差1.6%，5年几乎“0”差距。

结果表明1-3枚阳性淋巴结的临床高风险/基因低风险乳腺癌患者或许也可以豁免化疗。

注：在当前诊疗中，淋巴结阳性时通常需要进行术后辅助化疗。

03＞50岁的基因低风险患者也可以豁免化疗

对于50岁以上绝经患者(激素受体阳性HR+/HER2阴性)，化疗与不化疗的无远端转移生存率相差仅为0.2%。

表明年龄在50岁以上临床高风险/基因低风险患者不能从化疗中获益，也可以豁免化疗。

玛普润®检测基因涵盖7个肿瘤转移的相关通路，是由70个与肿瘤细胞增殖，侵袭，转移，血管新生等相关的目标基因组成的检测系统。专家推荐的适用人群为T1-T2、0-3枚淋巴结阳性、激素受体阳性、HER2阴性患者[6]。

MammaPrint®玛普润®是首个经过FDA510(k)批准，CE认证的证据等级为1A的早期浸润性乳腺癌复发风险的检测产品，用于评估患者5年内的远处转移风险，检测结果明确的分为高风险和低风险，帮每位患者确立精准治疗方案。

小结

早期乳腺癌患者术后2年内复发风险高，部分患者存在术后过度化疗；

MammaPrint®(70基因)多基因检测工具可以对早期乳腺癌进行复发转移风险评估和术后辅助化疗人群的选择；

MammaPrint®能让46%的临床高风险乳腺癌患者豁免化疗，只要是临床高风险/基因低风险乳腺癌患者都可以豁免化疗，包括含有1-3枚阳性淋巴结或年龄＞50岁的绝经女性(HR+/HER2-) 乳腺癌患者；

参考文献：

1.刘玲玲，等.不同分子分型乳腺癌术后复发转移风险及其时间分布规律.中国卫生统计.2017，34(1)：7-14.

2.早期乳腺癌多基因检测2022版ASCO指南解读

3.激素受体阳性人表皮生长因子受体２阴性早期乳腺癌术后辅助治疗多基因检测应用专家共识

4.Cardoso, F., et al. N Engl J Med. Supplemental. 2016 Aug 25;375(8):717-729.

5.Cardoso, F., et al. 2020 ASCO Abstract 506 oral.

6.NCCN Guidelines Version 3.2020 Invasive Breast Cancer

注：本文内容不构成最终临床建议，请以临床医生诊疗建议为准。