【眼健康科普课堂】甜蜜的视力杀手——“糖网”！

对于眼科来讲，干眼、白内障、青光眼、葡萄膜炎、眼肌麻痹、视网膜病变、视神经损伤等背后都有糖尿病的阴影存在。而糖尿病性视网膜病变(以下简称“糖网”)，是糖尿病导致的视网膜微血管损害，是最为严重的致盲杀手。

国际糖尿病联合会公布的数据显示，2019年我国糖尿病患者(20-79岁)数量已高达1.164亿人，位居全球第一。在我国成年人糖尿病患者中，糖网患病率为24.7%～37.5%。按此估算，我国糖网患者在3200万～4800万。

由于糖网可致盲，且病程不可逆，已成为工作年龄段(20-64岁)人群第一位的、不可逆的致盲性疾病。糖网作为糖尿病的并发症，病程随着糖尿病病程及血糖水平的异常而发展，无法根本治愈。该病严重影响患者生活质量，长期治疗加重患者经济负担。早期诊断及控制病程的发展对于糖网的治疗和愈后来说非常重要。

糖尿病一经确诊就立即检查眼底，并保证每年检查一次，这是尽早发现的最佳方法。一旦眼前有黑色漂浮物、蝌蚪、蜘蛛网似病变，应马上就诊。

早期无症状：糖网一般由视网膜中周部开始，早期对视力没有明显影响，患者可能不会有任何察觉。中期可见眼前漂浮物、视物模糊、视物变形;看东西最敏感的部位是黄斑区，发生黄斑水肿，导致中心视力下降，看东西会变形、变暗。晚期眼前漂浮物增多，视网膜发生缺血性改变，出现新生血管，发生眼底的大出血，甚至视网膜脱落，视力会急剧下降。

临床上将糖网分为增殖性和非增殖性两种类型。增殖性视网膜病变对视力的危害性比非增殖性视网膜病变更大，可导致严重视力下降甚至完全失明。在增殖性视网膜病变中，视网膜微血管的损害刺激新生血管生长，新生血管生长引起纤维增生，可导致牵拉性视网膜脱离。新生血管长入玻璃体，可引起玻璃体积血。

糖网在临床上的表现为眼底呈现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常，以及黄斑水肿等一系列视网膜毛细血管病变的眼底表现。广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离。

怀疑自己是糖网，通常需要做一下常规检查，包括：视力检查、裂隙灯显微镜检查、瞳孔评估(了解视神经功能)、眼底检查、眼部B超等。特殊检查主要包括：光学相干断层扫描(OCT)、光学相干断层扫描血管成像(OCTA)、眼底荧光血管造影、视网膜电生理、视觉对比敏感度检查及彩色多普勒血流成像检查等。

这里重点说说眼底检查和眼底荧光血管造影。

眼底检查(彩色或无赤光眼底照相)

眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段，微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征，带黄白色的蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出，而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重，这阶段没有新生血管形成，故为单纯型病变，随着病情的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管，从发生新生血管开始，即进入增殖期，说明视网膜微血管循环对组织缺氧已不能代偿。

眼底荧光血管造影

在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态。在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早得多，多得多。其他如毛细血管扩张、通透性增加、无灌注区，动静脉异常、渗出及出血，新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。

关注糖网的同时也要关注全身的情况，包括：血糖检查：定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。肾功能检查：及时发现糖尿病肾病并发症。血压监测;胆固醇血脂检查：检测胆固醇、血脂水平。血液黏稠度检测等。

患了糖网如何治疗呢？糖网患者应严格控制血糖、血压、血脂。根据糖网的分期进行相应的治疗。治疗包括常规治疗、光凝治疗、眼内注药，冷凝治疗和玻璃体切割术等。

常规治疗：

(1)长期控制糖尿病 糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。

(2)降低血脂 对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。

(3)控制血压 血压升高可加重糖尿病性视网膜病变，当高血压得到控制时，荧光渗漏显著减轻，故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。口服血管紧张素转化酶抑制剂对糖尿病性视网膜病变有减轻作用，这可能与它抗高血压作用有关。

(4)羟基苯磺酸钙 对导致糖尿病性视网膜病变的“三高”因素：即毛细血管高通透性、血液高黏滞性、血小板高活性有明显的抑制和逆转作用。

(5)阿司匹林 可抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成，抑制血小板凝集，对微血栓形成有一定的预防作用。

玻璃体腔内药物注射(眼内注药)

玻璃体腔内注射药物主要用于治疗糖尿病性黄斑水肿，常用的药物为抗血管内皮生长因子(抗VEGF)。抗VEGF药物注射多采取每个月注射1次，连续注射3个月后，通过检查患者的视力、眼压、新生血管消失情况、黄斑区厚度等明确是否需要注射第4针。具体用药视病情而定。

光凝治疗

激光治疗被认为是治疗糖网的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是可以使新生血管退化并阻止它们再生;二是减轻黄斑水肿。

冷凝治疗

冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗者。

玻璃体切割术

对于糖网玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体积血及严重的视网膜增殖性病变。一般认为，玻璃体积血3个月以上不能自行吸收者需行玻璃体切割术。

糖网是一种伴随糖尿病的眼底疾病，一次治疗不能彻底治愈。糖网经过治疗后，如果患者血糖控制不好，仍有可能会再次出现眼底出血等情况。所以术后随访、定期检查非常重要。

糖网是一个甜蜜的“杀手”，在早期的时候一般没有明显症状或者仅有视力轻微下降，这往往不为糖尿病患者所重视。临床中发现，大部分糖尿病患者没有进行眼部检查，等到视力突然严重下降时，才想起到眼科医院看病。这也是糖网致盲率居高不下的主要原因。

如何预防糖网的出现?首先了解病史。详细询问病史至关重要，除了有无多饮，多食，多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外，有些患者并没有典型症状，只是通过健康体检发现;还应注意了解糖尿病的病程，病程越长，其糖网的发病率越高，程度越重;特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久，血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据。

关键是早筛查

糖尿病视网膜病变是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早筛查，早期诊断，有效治疗对延缓病变进展、减少视力伤失至关重要。早诊断、早治疗可显著降低失明风险，约90%可避免严重视力下降。糖尿病一经确诊就应该立即检查眼底，并保证每年检查一次，这是尽早发现“糖网病”的最佳方法。一旦眼前有黑色漂浮物、蝌蚪、蜘蛛网似病变，应马上就诊。如检查无糖网者，应至少每1-2年定期检查1次;已经出现病变者，应根据医嘱定期检查。

对糖网患者筛查的时机为：对于1型糖尿病患者而言：12岁之前发病者，12岁之后每年筛查;12岁之后发病者，起病5年内筛查，以后每年随访一次。对于2型糖尿病患者，应在确诊时立即进行筛查，一般每年一次，随访的频率也应该随着糖网病程进展而升高。

提升公众对糖网的认识，将预防的关口前移，实现糖尿病患者眼底疾病的早发现，为高危患者争取到早治疗的机会，从而更好地保护视力，大幅降低不可逆性致盲的发生。

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