【爱儿小醉】棒棒糖对术前禁食小儿患者胃容量的影响

摘要

背景：术前禁食是手术前常规操作的一部分。长时间禁食可对儿童产生不良影响。术前食用棒棒糖可能会减轻患儿的焦虑并获得临床收益。

目的：评估食用棒棒糖对胃内容量的影响以及术前给儿童服用棒棒糖的可行性。

方法：在这项前瞻性、重复测量的研究中，我们使用超声测量了2~18岁儿童的胃内容积。受试者禁食固体食物至少6h，清澈液体2h后测量胃内容积。然后他们食用一份标准碳水化合物棒棒糖，在1h后重复测量胃内容积。

结果：入组的38名患者中，共32名完成了研究；排除的患者中4人摄入了额外的食物或液体，2人在入组后的第2天被诊断出患有传染性疾病。患者的胃内容积数据呈正态分布。平均体积变化为 0.01 ml kg-1（95% CI~0.02-0.05；p = .460）。食用棒棒糖后的平均体积变化为 0.51 ml kg-1（95% CI 0.43~0.58）。

结论：食用棒棒糖不会影响禁食小儿患者的胃内容积。

关键词：碳水化合物，儿童，禁食，测量，超声

1.介绍

术前禁食是手术前的常规做法，旨在降低误吸的风险。胃内容物引起肺部误吸可能是由于麻醉期间气道反射消失或胃内容物被动反流而发生的。误吸可能引起低氧血症、脱机困难、心脏骤停或支气管痉挛、喉痉挛等严重不良事件。

长时间禁食会增加患儿的口渴和易怒，并可能导致代谢问题发生，例如低血糖和酮症酸中毒。一项研究中显示将禁食时间减少1h可提高儿童对麻醉药物的新陈代谢和血流动力学波动的耐受性，同时减少术后恶心和阿片类药物的使用。随着越来越多的证据表明误吸的发生率并不高，一项国际共识声明建议儿科和成人患者术前1h可不受限制饮用清澈液体。2011年的欧洲麻醉学会指南 (ESA) 建议如果术前食用过糖果可继续手术。然而现有的指南删掉了这项建议，因为它是从口香糖的研究中推断出来的。尚未有硬糖对胃内容积的影响的相关研究。

当患者的禁食状态未知时，床旁超声检查是测量胃内容积的一种有价值的方法。儿科患者胃窦的横截面积很容易计算，并且与胃内总残留量密切相关。用胃窦横截面积估算胃内总残留量的数学方程式已被用于研究液体碳水化合物对胃排空时间的影响。

我们假设食用标准碳水化合物棒棒糖不会在1h后增加禁食患儿的胃容量。本研究的目的是评估棒棒糖对胃容量的影响以及术前给儿童吃棒棒糖的可行性。

2.方法

本研究经南非斯泰伦博斯大学伦理委员会批准实施。选择2~18岁计划行择期外科手术的患儿。数据收集于术前一天进行，以保证受试者的日常进食习惯不被打乱。排除标准为患有任何已知的系统性疾病；BMI＞35kg m-2；服用改善胃动力的药物；隔夜禁食时间＜6h（固体）和＜2h（清澈液体）；拒绝参加研究；以及棒棒糖食用时间超过1h并渴望摄取食物。

在采集数据当日清晨，由法定监护人确认了孩子的禁食状态。研究者 P0在患儿床边进行了两次超声评估；初步（禁食）评估，并在向孩子提供棒棒糖后1h进行第二次评估，确认受试者已食用棒棒糖并且他/她没有摄入任何其他食物或液体。棒棒糖是一种易于获得的纯碳水化合物棒棒糖 (Amos® Lollipop)，体积为3.5ml，由8g碳水化合物、0g蛋白质、<0.1 g脂肪组成。

患儿先采取仰卧位，再右侧卧位。传感器放置在剑突下方的矢状面或旁矢状面，探头指针指向头侧。将传感器倾斜或旋转以优化胃窦的图像。当胃窦与胰腺或肝左叶相邻，在纵轴上可见主动脉或下腔静脉时，即确定了正确的平面。使用Perlas 等人描述的3级分级法评估胃窦。如胃窦在动态扫描期间前壁和后壁并列，看起来平坦，则描述胃窦为空的。如果胃窦中有低回声或无回声内容物和扩张的腔内腔，则认为其中含有液体。如果看到回声内容，则需描述固体物质的性质，例如内容物具有“毛玻璃”外观。评级为0、1或2的标准如下：0级-在仰卧位或右侧卧位的胃窦中没有可见液体；1级-仅在右侧卧位可见液体。2级-在仰卧位和右侧卧位位置均可见液体。

定量测量是通过右侧卧位时在胃窦蠕动收缩间隙获得的胃窦的三张静止图像来进行的，使用超声的内部卡尺工具通过测量胃浆膜的胃窦外层来测量胃窦的横截面积，以cm2表示，并用三张图像获得数值的平均值用于计算胃容积。我们使用Spencer等推导的方程来估计总胃容积：胃容积= -7.8 + (3.5 × 右侧卧位胃窦横截面积cm2) + (0.127) ×年龄（月）。每位受试者计算出的胃容积除以他们的体重，并以ml kg-1表示。

记录患儿的一般情况包括年龄（月）、体重（kg）、身长（cm）、性别、禁食时间（h）、棒棒糖是否被完全摄入、胃内容积分级、胃窦内容物含量和三个定量胃窦横截面积值及对应静止图像。根据Perlas等人所述，我们使用定性和定量评估相结合的方法对个体误吸风险进行分级。0或1级为胃容积小于1.5ml kg-1，其引起误吸风险低。2级为胃窦内含固体物质，或胃容积超过1.5ml kg−1，其引起误吸风险高。

2.1数据分析

我们使用计算机软件（MedCalc Statistical Software，版本20.014（MedCalc Software Ltd；https://www.medcalc.org；2021））进行了统计分析。α<0.05为具有统计学意义。我们预设如果平均体积变化的95% 置信区间 (95% CI) <1.0 ml  kg-1，则食用棒棒糖前后的胃容积测量值将被视为等效。采用配对t检验比较食用棒棒糖前后的胃容积。如果食用棒棒糖后胃容积增加≤1.0 ml kg-1（标准差 0.84 ml kg-1）则认为胃内容物引起误吸风险低，胃容积增加≥1.5 ml kg-1，则认为存在高误吸风险。

3.结果

研究共纳入了38名受试者。6位被排除患者中，其中4位在第二次测量前有进食或饮水，2位在数据收集当天被诊断出患有传染病。共有32位ASA I级患者被纳入最终分析，其中男性23人（72%），女性9人（28%）。受试者的一般情况在表1中。

所有32名患者都在术前1小时内食用了棒棒糖，并且所有胃窦都成功可视化。在研究期间没有发生呕吐、反流或其他不适的事件。胃内容积测量结果见表2，数据呈正态分布。平均体积变化为0.01 ml kg-1（95% CI 0.02~ 0.05；p = 0.46）（图1）。没有一名患者的体积变化 >1.0 ml  kg-1（范围 -0.20~0.28 ml kg-1）（图2）。食用棒棒糖后的平均体积为0.51 ml kg-1（95% CI 0.43~0.58）。 

27名患者食用棒棒糖前为胃容量分级0级，其中8人在食用棒棒糖后变为1级。三名患者食用棒棒糖前为1级，其中一名食用后变为0级。食用棒棒糖前0级和1级患者的比例变化具有统计学意义（McNemar检验：p  <0.0001；比例差异的95% CI为49.8%~83.5%）。食用棒棒糖前为2级的两名患者在食用棒棒糖之后没有改变。总体而言，1级患者的胃内容积变化在统计学上显着大于0级参与者（表3）。 

4.讨论

本研究对隔夜禁食及食用棒棒糖后1h的患儿进行了胃内容积的评估。据我们所知，这是第一次使用超声研究碳水化合物棒棒糖对儿童胃内容积的影响。我们没有检测到胃内容积的显着变化。胃内容积变化符合我们预试验的结果。

胃的生理变化很复杂，其在禁食和进食状态之间存在较大差异。唾液和胃分泌物分别占用了1和0.6 ml kg-1 h-1的基线体积。当胃内总残留量 <1.5 ml  kg-1 ，表明胃内容物约等于基线体积，误吸风险低。胃内总残留量 >1.5 ml  kg-1 表示胃内容物体积超过空腹胃容量，误吸风险高。

根据胃内容积3级分级法，本研究中两名2级患者存在高误吸风险。然而，没有一名患者发生食用棒棒糖后胃内容积增加到有误吸风险的程度（增加 >1 ml  kg-1或食用棒棒糖后胃容量>1.5 ml kg-1）。之前的研究表明，胃内容物的定性分级是一种有用的术前禁食筛查工具。随着胃内容积的增加，胃内容物定性分级也会升高。ESA指南建议对禁食状态不确定的患者进行气道管理决策的定性分级（弱推荐，低质量证据）。由于分级为2级的儿童患者胃内容积测量通常小于1.5ml  kg-1，之前的一些研究建议定量测量应补充儿童的相关数据。在我们的研究中患儿三个等级的胃内容积测量的数据上有相当大的重叠。在食用棒棒糖前后，两名 被划分为2级的受试者的胃内容积测量值很小（表3）。与以往的研究相比，关于胃内容量2级的患者间数据有相当大的差异，本研究认为应在定性分级之外使用定量方法的方法来测量儿童患者的胃内容量。

一项随机对照试验通过胃管抽吸胃内容物比较了对照组、安慰剂组和芬太尼棒棒糖组对胃内总残留量和pH的影响。禁食的对照组和食用安慰剂棒棒糖组之间的胃内总残留量没有显着增加。在芬太尼棒棒糖组中检测到胃内总残留量增加，有统计学意义，然而这并没有临床意义。各组之间的胃酸碱度没有差异。食用棒棒糖的平均消化时间<20 分钟。我们的研究证实了食用碳水化合物棒棒糖后胃内容积变化可以忽略不计，以及儿童在术前一小时食用它们的可行性。

向儿童提供术前碳水化合物如口香糖和液体已有一些研究。一项对 287 名患者的荟萃分析得出结论，食用口香糖在增加胃内总残留量具有统计学意义，但这种增加在临床上并不重要。食用后胃的pH值保持不变。Song等的研究发现，在口服碳水化合物液体方案后2 h，胃窦的横截面积平均减少0.24 cm2（95% CI 0.06~0.43；p = 0.01）。Taye等人研究发现，在摄入 3~5mlkg−1的体积的液体后，胃内总残留量在50 min后恢复到基线。硬糖可能会在消化过程中增加唾液和胃分泌物。我们发现在食用棒棒糖前后测量胃内容积没有显着增加，这验证了其他研究的结果，即这种分泌物的增加与临床无关，可能是由于碳水化合物促进了胃排空。

胃内总残留量增加是导致误吸风险增加的一个因素，但很明显，食用棒棒糖不会增加高于基线值的胃内容积。缩短清澈液体的禁食时间可以改善患者的新陈代谢和对麻醉诱导引起的血流动力学波动的耐受性，同时减少术后恶心和阿片类药物的使用。然而还需要进一步的研究来确定术前食用棒棒糖是否具有类似的优势。

5.结论

本研究证实食用碳水化合物棒棒糖后儿童的胃内容积不会增加，也不会导致误吸风险增加。未来的研究可能会围绕术前食用棒棒糖对患者、陪护人员和工作人员围手术期体验的影响，以及其可能带来的代谢益处，还有对术后恶心和镇痛需求的影响进行展开。

编译：梁冰

参考文献

Odendaal P, Burke A, Coetzee J.Effect of a carbohydrṇate lollipop on the gastric volume of fasted pediatric patients.Paediatr Anaesth.2022 Sep;32(9):1031-1037.

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