【偏远地区医疗】 偏远地区医疗体系 -- 2

【摘  要】 偏远地区医疗是在交通及自然，经济，社会条件不便的山区，离岛及其他的区域中，确保医疗服务有困难的地区和无医地区(相当于无医地区)由政府主导开设的医疗体系。偏远地区往往是由于地理交通人口稀少等因素，使得这些地区没有能力承受外部投入的医疗资源，即政府失灵（效率、能力）和市场失灵（效益和政治以及社会高外部性）等原因，使得一般性都市或乡村医疗体系失效，而采取特殊的医疗体系。

 【关键词】 飞行医生; 偏远地区医疗；初级医生制度

2.偏远地区医疗的国际经验

2.1.澳大利亚皇家飞行医疗

1) 澳大利亚皇家飞行医疗

     澳大利亚国国土面积769万㎢，人口约2,000万人、人口密度是2.6人/㎢ 、人口的大部分是集中在海岸部，内陆地区的人口过疏化特别严重并在加剧。因此，为了解决偏远地区的医疗服务，从1928年开始，澳大利亚在世界上首次开展了为偏远地区的飞行急救医疗服务,并在全国范围为各个州政府提供急救医疗服务。

图2-1 澳大利亚皇家飞行医生服务公司的悉尼空港基地

   提供服务的澳大利亚皇家飞行医生服务公司，公司是以联邦政府/各州政府的服务采购和政府补助金以及民间捐赠为财源运营的非营利法人。现在(2017年)全国航空基地22个，飞机50架 ，工作人员500名(图)。 公司主要的业务有；

   ① 24小时医疗急救服务          

   ② 居民的健康管理业务/女性的巡回健康管理

   ③ 利用无线电话/移动电话等通信工具的健康咨询服务 

   ④ 药箱的设置

   ⑤ 医疗机构间的患者搬送业务

 2) 皇家飞行医生服务 (RFDS: Royal Flying Doctor Service)

   1.澳大利亚政府出资支持皇家飞行医生，为在农村和偏远地区提供初级医疗服务，包括:

     •    健康诊疗(health care clinics)

     •    初级医疗的空中撤离(primary aero-medical evacuations)

     •    医疗箱供应( provision of medical chests)

     •    远程诊疗(remote consultations).

   2.RFDS 通过东南，昆士兰，中部，西部4个运营中心提供传统的服务。还为Bass Strait等离岛提供额外的基础医疗服务。 所有服务对澳大利亚居民都是免费

   3.RFDS 提供紧急空中医疗撤离和其他重要的基础医疗健康服务

2.2 日本的独立行政法人模式

  1) 社会背景

   1945年日本战后大批原农村及从事矿业人口离开原工作地涌入东京等都市。原地区人口逐渐减少形成所谓人口过疏地区，还留下大批患职业病及因工作致伤残人群。同时，由于这些人口过疏地区的传统采矿产业等产业凋敝，地方政府税收大量缩水公共服务支付不足，医疗卫生服务人才也大量外流。地方政府已无能力向提供当地居民提供可及的医疗服务。

图2-3 日本厚生劳动省所属独立行政法人劳动者健康福祉机构

   2) 独立行政法人模式

     1949年日本劳动省以中央财力创立日本首家开设在偏远地区的“九州劳灾医院”，同年十月由财团法人劳灾协会(劳动者健康福祉机构前身)接管，并在各地开设劳灾医院。日本以中央政府的财力和组成中央级特殊行政法人的医疗机构的方式，向这些偏远/过疏地区的公众提供可及的医疗卫生服务。

     日本的行政法人制度创立，是日本20世纪90年代中期开始推行的行政改革的重要内容之一。 该行政法人制度对政府的公共职能重新进行切割，其中必须由政府承担，但是不必从政府亲自提供的公共服务中分离出来，而是由具有公法独立法律人资格的公共组织承担，并赋予其比一般科层制行政机关更大的人事和财政自主权，对其进行绩效管理，追求公共服务效能的最大化。承担日本偏远地区医疗服务的《劳动者健康福祉机构》是日本厚生劳动省所属独立行政法人，经过数十年的发展和演变，已经成为拥有30多个医院多个研究所和医学中心以及教育培训机构的非盈利医疗集团(图2-3)。

   3) 医疗与照护的整合

    进入20世纪伴随人口老龄化和少子化以及农村空洞化的新局面，也给日本的偏远地区医疗带来新的挑战。日本劳动厚生省和各个都(东京都)道(北海道)府(大版)和县(相当于我国省)的卫生行政部门都设置了负责偏远地区医疗的部门，按照中央政府的相关法律和根据本地区的实际情况制定和调整本地区的医疗照护对策，(图2-3) 是日本劳动厚生省2011年-2015年偏远地区医疗卫生对策。

图2-3日本劳动厚生省2011年-2015年偏远地区医疗卫生对策

   2.3 美国(因地制宜资源配置)

    1)飞行医疗体系

    美国的飞行医疗体系是以1980年西雅图海港医院航空医疗系统为起点的。 1980年阿拉斯加的锡特卡发生住宅火灾。 当时西雅图海港医院急诊科主任急救医学Korpas教授，正在指导学生实习也参与了五名烧伤的儿童的抢救。 由于当地医疗条件所限，急需转院到较远的西雅图海港医院，Korpas教授随即想租用飞机将烧伤儿童送到西雅图海港医院，结果虽然经多方能力还是没有找到可转用的飞机，也耽误了五名烧伤的儿童的抢救。此事件给了Korpas教授很大的刺激，在了Korpas教授及美国急救学界的多方努力下，西雅图海港医院建立了航空医疗系统。

    到2009年夏天为止的美国的飞行医疗体系内，全国的航空急救基地有155个、医疗飞机保有309架。直升飞机基地有714 个、 直升飞机保有867架。美国的飞行医疗不仅是使用专业的飞机，也存在称为天使飞行体系，即使用企业高管使用的商务飞机做慈善飞行。 组织这个慈善飞行医疗项目是个称为“企业天使网络（CAN）”的慈善组织。该组织为癌症患者提供免费交通工具。这使得病人可以很容易地搬到一家遥远的医院进行治疗，并得到最好的治疗。 与健康人的旅行不同，病人的长途/长途旅行是昂贵而痛苦的，消除这种昂贵而痛苦是“企业天使网络（CAN）”项目的重要目的。

   目前，美国约有570家拥有商务飞机的公司参与了该项目。自1981年成立以来至今已经进行了3万多次慈善飞行。 每年的航班数大概是3000次。 CAN的总部是纽约州的White Plain。 在西切斯特机场有一个办公室，有五名雇员和约有50名无偿志愿者在工作，负责协调患者，医师，公司关系，每月进行约250次航班。 只要是癌症患者和骨髓捐献者可以使用它，并且不问患者经济条件如何，也可以多次使用它,但是条件是患者能自行不需要医生陪同。提供飞机的公司中有56家是“财富500强”中排名前100位的公司之一。 因此，有许多知名企业，许多提供的设备是最好的公务机，作为企业家和企业尽社会责任和义务。

  2) 偏远地区医师/护士体系

   1.速成辅助医师

      1968年美国，为了弥补内科医生的不足导入了辅助医师制度。对高中毕业生进行3年速成医学教育，从事边远地区的治疗。但是该项制度它还没有被十多个州批准。作为原则辅助医生必须在医生的监督下才能进行医疗服务，但是并没有被严格执行。一般情况下， 在城市每10万人口有正规开业医生为200人，但在人口过少的地区正规开业医生不到100人。美国各地有500多个无医地区，确保这边缘地区的医疗是很棘手的问题。从政府为了降低医疗费用鼓励替代医疗的政策和部分保险支付的角度来看，这类医疗辅助人员（辅助医师，护理诊疗师等）尽管与美国正规医生之间的有一定纠葛，但也是一种发展趋势。

    2.护士诊疗士(Nurse Practitioner)制度

　  1991年以美国护理学会为后盾，实施了护士诊疗士(Nurse Practitioner)制度，制度规定，获得正规护士资格一年后、再经过一年相关训练并通过考试获取资格后，尽管美国医学协会并不正式认同，但是美国护理学会认可，可以在偏远地区在医师的监督下可实施从麻药处方到小手术的医疗服务。

   3.医生助理制度：

    1953年，美国占领日本冲绳地区时期为了解决偏远岛屿合格医生严重不足困境，导入医生助理制度。

    杨金宇 初稿:2017.4.22 

   二稿(大健康微论坛):2020.1.17  三稿(健康界): 2022.10.31