年轻乳腺癌患者生育指导的最佳证据总结

研究背景

乳腺癌发病率位居中国女性恶性肿瘤首位，患者以女性为主并呈现明显的年轻化趋势。《年轻女性乳腺癌国际共识指南》定义发病年龄<40岁的乳腺癌患者为年轻乳腺癌患者。自2013年以来，年轻乳腺癌发病率＞10%， 手术、化疗和内分泌治疗等综合治疗措施相结合可以显著改善年轻乳腺癌患者的无病生存时间和总生存时间，但这些治疗方法在一定程度上会影响患者的生育能力。国家开放三胎政策鼓励生育，许多女性年轻乳腺癌患者在乳腺癌诊断或治疗之后仍有生育需求，生育能力受损或难以确定自身的生育能力给患者造成不同程度的生育忧虑，并可持续存在数年。且乳腺癌患者妊娠率比一般人群低40%。因此，开展年轻乳腺癌患者生育指导成为医护人员关注的重点。

检索策略

按照循证资源6S模型自上而下的原则，检索范围包括：UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、 JBI循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所、国际指南网、苏格兰学院间指南网、美国国立指南网、安大略省注册护士协会、医脉通、中国指南网、美国国立综合癌症网络、美国临床肿瘤协会、欧洲临床肿瘤协会、美国癌症协会、中国抗癌协会、中华护理学会、PubMed、Web of Science、CINHAL、Trip Medical Database、Clinical Trials、Open Grey、Grey Guide、中国知网、万方医学网、维普数据库、 中国生物医学文献服务系统等网站或数据库。检索时限为建库至2021年11月。

纳入标准

(1)    

研究对象为年轻乳腺癌患者；

(2)    

研究内容涉及生育的所有研究；文献类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价及与本研究主题密切相关的原始研究；

(3)    

文献发表语言为中文或英文。

排除标准

(1)    

研究对象年龄＞40岁；

(2)    

内容信息不全、文献综述、个案报告、文献质量评价未通过的证据；

(3)    

重复发表的研究。

文献质量评价

对纳入临床决策的质量评价追溯其原始文献，再根据原始文献类型进行质量评价。采用英国2017年更新的临床实践指南研究与评价系统Ⅱ（AGREEⅡ）对纳入的指南进行质量评价；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）专家共识评价标准对纳入的专家共识进行文献质量评价；系统评价采用多维系统评价 （AMSTAR）评价工具；采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统对纳入证据追溯所依据的原始文献进行等级划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级，1级为最高级别，5级为最低级别。

纳入文献基本特征

年轻乳腺癌患者生育指导的最佳证据总结

（图片来源于网络）

一、生育评估

1  

主治医生评估患者的身体条件、治疗耐受性后，再讨论妊娠有关注意事项、开展生育指导（Level Ⅰ）

2  

医务人员在患者妊娠前告知乳腺癌复发及遗传的风险（Level Ⅰ）

3  

采用问诊、量表等形式评估并每年随访1次患者的生育需求（Level Ⅱ）

4  

由多学科会诊、跨学科讨论协商制订患者的生育管理计划，治疗的每个阶段均应与患者讨论生育相关信息（Level Ⅰ）

二、生育力保存

1  

加用卵巢功能抑制剂进行生育功能的保护，减少对生育能力的损害（Level Ⅲ）

2  

卵巢组织冷冻保存是保留生育能力的选择之一（Level Ⅰ）

3  

对于有伴侣或精子捐赠者的女性来说，优先选择胚胎冷冻保存生育能力（Level Ⅰ）

4  

没有伴侣且不希望使用供体精子的女性，首选卵母细胞冷冻保存（Level Ⅰ）

三、生育时机

1    

不阻止患者确诊乳腺癌后怀孕，根据患者不同情况进行指导（Level Ⅰ）

2    

确诊乳腺癌2年后再尝试受孕，避免在复发风险最高的时期妊娠（Level Ⅰ）

3    

年轻的乳腺癌幸存者可能会出现不孕症，也可能会因治疗而必须推迟生育（Level Ⅴ）

4    

从化疗结束到尝试怀孕至少间隔4~6个月（Level Ⅴ）

5    

停用他莫昔芬后至少等待3个月再尝试受孕（Level Ⅰ）

6    

建议患者的妊娠时间为：①乳腺原位癌患者在手术和放疗结束后；②淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年，淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年（Level Ⅰ）

四、抗肿瘤治疗与生育  

1      

妊娠期间不得使用曲妥珠单抗和内分泌治疗、放射治疗，应推迟至分娩后使用（Level Ⅰ）

2      

分娩应根据产科需要，化疗和分娩之间间隔2~3周（Level Ⅰ）

3      

因生育中断内分泌治疗的患者，在生育后，应继续完成内分泌治疗（Level Ⅱ）

五、哺乳指导

1      

患者未服用任何可能对婴儿有害的药物，可从另一侧乳房进行母乳喂养（Level Ⅴ）

2      

因计划怀孕而终止内分泌治疗的患者，在母乳喂养完成后恢复治疗（Level Ⅰ）

六、避孕措施

1  

现患或曾患乳腺癌的女性不应使用激素避孕（Level Ⅰ）

2  

避孕方法首选非激素类，如安全套、阴道隔膜、含铜宫内节育器（Level Ⅴ）

3  

正在接受化疗的患者，如月经不调或者闭经也需要避孕（Level Ⅰ）

七、生育与生存情况

1  

不论雌孕激素受体为阳性或阴性，妊娠对患者的无病生存率和总生存率未见不利影响（Level Ⅰ）

2  

有乳腺癌病史的女性，生存情况不会受妊娠影响（Level Ⅱ）

（蒙脱石散）

参考文献

雷静,李金花,林琴,陈婕君,李旭英,王童语,孟令琦,肖羽乔.年轻乳腺癌患者生育指导的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(18):2268-2275.