【醉翁之艺】围术期营养系列之五：食管癌患者围术期营养支持方案的早期实施

癌症患者合并无意识体重下降和营养不良会使生活质量、治疗耐受性及生存率降低。癌症相关性营养不良的患病率因肿瘤类型而异，但食管癌(EC)患者最高可达60%-85%。研究表明术前强化营养支持治疗可改善食管癌患者术后体重下降程度并降低严重并发症的发生率，但目前尚无公认的标准化围术期营养管理方案指导临床来改善癌症患者的营养不良状况。Rebecca A. Carr等学者通过制定一套围术期营养管理方案，用以研究早期临床营养支持治疗对食管癌切除术患者住院时长、术后首次进食时间、术后体重下降程度及围术期严重并发症发生率和死亡率的影响，其结果发表于2022年2月《Cancer Medicine》。

方法   

该研究回顾性查阅了某医疗机构前瞻性维护病史数据库，收集2015年1月至2019年8月因食管腺癌(EAC)或鳞癌(ESCC)行Ivor Lewis食管切除术患者的基线人口统计学特征、术前肿瘤分期、组织学特征、特定治疗方案和术后病情状态等数据。患者被分为两组，2017年9月至2019年8月间接受标准化营养治疗方案后行手术治疗的食管癌（EC）患者（营养支持治疗后组）及2015年1月至2017年7月间术前未接受标准化营养治疗方案的EC患者（营养支持治疗前组）。剔除接受标准化营养治疗方案间(2017年8月)行手术治疗及食管良性肿瘤、食管ESCC或EAC以外其他原发性肿瘤或食管转移癌患者。测量患者在首次门诊就诊时、术前即刻及术后首次门诊随访（约术后2周）三个时间点的身高、体重并计算体质量指数（BMI）。依据美国国家卫生研究院(NIH)和世界卫生组织(WHO)指南对患者BMI进行分级：低体重者(<18.5 kg/m2)、正常范围体重者(≥18.5-24.9 kg/m2)、超重者(≥25.0-29.9 kg/m2)或肥胖者(≥30 kg/m2)。以预处理体重下降百分比表示患者术前体重下降程度，计算方式为术前首次就诊时体重与手术时体重差值除以术前体重，以术时体重下降百分比表示患者术后体重下降程度，计算方式为术时体重与术后首次门诊随访的体重差值除以术前体重。定义体重下降≥10%为显著体重减轻。记录患者术后体重下降程度、空肠造瘘管留置天数、术后首次进食时间、鼻饲管留置时间及住院时间，30天再入院率、30天死亡率、90天死亡率、住院死亡率及术后严重并发症（Clavien-Dindo分级标准中Ⅲ级以上）发生率等数据。 

营养支持治疗前组启动标准化营养治疗前，外科主治医生在没有标准化围术期营养治疗方案指导下根据临床经验管理患者的营养。患者自行决定是否留置鼻饲管。对未留置鼻饲管的患者，使用静脉营养治疗至患者术后可口服进食。留置鼻饲管的患者，主治医生确定热量需求量并决定如何及何时开始经鼻饲管行营养支持治疗。营养支持治疗后组患者的围术期营养管理涵盖术前、术中和术后阶段。术前，手术团队成员对EC患者的营养状态进行评估并制定一份电子营养咨询邮件发送给营养师。门诊营养师在接收营养咨询邮件后48h内联系患者，核查患者的营养状况并根据个体情况提供营养支持治疗方案用以指导术前营养支持治疗。患者也会收到一份纸质版的术后相关情况及活动和康复日志，制定每日清单，列出术后每天具体的营养管理目标(见图1、图2)。

图1：行食管切除的食管癌患者标准化围术期营养管理方案

图2：行食管切除术的EC患者术后强化康复计划中围术期营养治疗方案的部分信息

自决定行手术治疗办理住院后，由临床营养师负责住院期间的营养管理任务。在接受Ivor Lewis食管切除术后，临床营养师评估患者营养状态并计算目标热量需求量，通常为25-35kcal/kg。术后(POD)第2天起，通过空肠造瘘管以30ml/h的速度补充营养液进行24h的营养支持治疗，每ml营养液可提供1.5kcal热量。在POD 3或4通过鼻饲管滴定营养液，补充热量到目标需求值。POD 5，以80ml/h的速率经鼻饲管供给等热量的营养液并开始口服清亮液体以提高患者经口进食的耐受性。预计患者将在16h内出院时，通过增加口服清亮液体量补充热量使经鼻饲管供应的热量值降到75%。患者符合出院标准时，临床营养师通知门诊营养师负责患者的后续营养管理。门诊营养师在患者出院后48h内随访，后每2-3天电话随访一次，评估患者对肠内营养和口服流质食物的耐受性并帮助制定后续的营养支持治疗方案。一旦患者可耐受经口饮食，从POD 12开始慢慢停止经鼻饲管补充营养的方式过渡到开始经口软质饮食并预期在术后首次随访（约术后2周）时可完全终止经鼻饲管途径补充营养。结果  2015年1月至2019年8月期间，共计410例EAC或ESCC的食管癌患者接受Ivor Lewis食管切除术，6例患者因在标准化营养治疗方案启动的一个月内行手术治疗被剔除。纳入分析404例患者，营养支持治疗前组及后组分别有217例和187例(见图3)。

图3：研究流程图

两组患者人口学特征、吸烟史、术前合并症及疾病临床特征均无统计学差异。两组患者均以男性（83.7%）、白人（88.4%）、EAC（92.8%）居多。有82.7%的EC患者在术前接受了新辅助治疗（见表1）。首次门诊就诊营养咨询时，两组患者BMI分级及术前体重下降程度无显著差异，BMI超重者41.1%、肥胖者35.6%、正常范围体重者22.0%，低体重者1.2%。共有63例患者(营养支持治疗前组32例，后组31例)出现显著无意识体重减轻。手术即刻对患者进行营养状态评估时，营养支持治疗前组和后组中分别有30例(14%)、20例(13%)出现显著无意识体重下降。此时两组患者中BMI超重者占39.1%，肥胖者31.9%，正常范围体重者占27.2%，低体重者占1.7%。纳入研究的患者均接受Ivor Lewis食管切除、管状胃重建及胸内吻合术。营养支持治疗后组患者接受微创手术方案的比例(73%)显著高于营养支持治疗前组(48%)(p < 0.001)。此外，营养支持治疗后组患者中，术中行幽门引流术（如注射肉毒杆菌、幽门成形术和幽门肌切开术等以改善术后胃排空障碍）以最小化因术后胃排空延迟引起潜在后遗症的病例显著低于前组（26% VS 41%；p<0.001）。 

两组患者住院死亡率、30天死亡率、90天死亡率、30天再入院率和术后严重并发症发生率无显著差异(见表2)。与营养支持治疗前组患者相比，后组住院时长(p < 0.001)、术后首次进食时间(p < 0.001)、留置鼻饲管时长(p = 0.012)、术后首次随访时显著无意识体重下降发生率（5% VS 12%；p = 0.011）均显著降低。  进行术后阶段的相关数据分析时，为最小化因手术技术差异引起的偏倚，仅纳入接受微创切除术的病例进行比较。与营养支持治疗前组患者相比，后组患者住院时长(p < 0.001)、术后首次进食时间(p < 0.001)、留置鼻饲管时长(p = 0.012)、术后首次随访体重下降比例（p = 0.002）均显著降低（见表3）。两组患者住院死亡率、30天死亡率、90天死亡率、30天再入院和严重并发症的发生率均无统计学差异。 

采用多元线性回归模型根据患者年龄、性别、ASA分级及是否吸烟史、新辅助治疗史、肿瘤组织学类型、幽门引流手术分析营养方案对结局变量的影响时发现，营养支持治疗后组患者的营养管理方案与术后首次进食时间(p =0.012)、留置鼻饲管时长(p = 0.030)、住院时长（p=0.016）、术后首次门诊随访严重无意识体重下降发生率（p = 0.001）显著相关。同样，在对接受微创切除术的患者进行分析时发现营养支持治疗后组患者的营养管理方案与术后首次进食时间(p =0.012)及术后首次门诊随访严重无意识体重下降发生率（p = 0.002）显著相关，但与住院时长和留置鼻饲管时长无显著关联。

表1：患者基线人口统计学、临床和病理特征资料（n=404）

表2：患者的主要研究结果（n=404）

表3：接受微创手术治疗患者的主要研究结果

结论   

本研究结果表明，早期标准化围术期营养支持方案可防止食管癌切除术患者的无意识体重下降并改善术后结局。  

醉翁之艺 点评

当前，手术切除仍然是治疗食管癌的基础，外科技术的进步显著改善了这类患者的围术期结局和长期生存率，但食管癌切除术患者术后严重并发症发生率仍高达60%以上。

无意识的体重下降和营养不良是术后并发症发生率增加、手术疗效下降及生存率降低的重要预测因素。肿瘤患者术后5年生存率高低与术前是否存在无意识体重下降显著相关，尤其是食管癌患者，已被证实针对这类患者术前积极行营养支持治疗来预防或改善营养不良状态可降低术后严重并发症发生率并缩短住院时间。

本研究结果支持在临床工作中早期推行标准化围术期营养管理方案强化对患者营养状态的评估与监测，术前及时识别患者的营养不良能为术前营养干预提供机会来改善患者术后营养结局并降低术后严重并发症发生率。

本研究方案的创新在于患者出院后仍跟进随访（传统做法是患者术后一旦出院围术期管理计划也随之结束），众多研究表明出院后的两周内为食管癌患者发生显著体重下降的高发期，更强调这一时期对患者行营养状态评估与支持治疗的重要性，出院后对患者跟进随访能让门诊营养师动态评估患者的术后营养状态，有助于早期识别和预防显著体重下降和营养不良的发生。

总之，标准化的围术期营养管理方案有助于降低食管癌患者术后严重体重减轻发生率并缩短住院时间、改善预后结局。未来需要更多的研究来探讨围术期营养管理方案对患者术后长期生存率、满意度和接受营养支持治疗依从性的影响。

编译：石平

校正：葛圣金

原始文献：Carr RA, Harrington C, Stella C, et al. Early implementation of a perioperative nutrition support pathway for patients undergoing esophagectomy for esophageal cancer. Cancer Med. 2022;11(3):592-601. doi:10.1002/cam4.4360 

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